Südamepuudulikkusele leiab ka viimses hädas ravi

Dr Günter Taal.
Dr Günter Taal.Foto: Delfi/Tiit Blaat
Põhja-Eesti Regionaalhaigla kirurgiakliiniku kardiotorakaalkirurgia keskuse kardiokirurgia osakonna kardiovaskulaarkirurg-vanemarst
Günter Taal ütleb intervjuus, et elupäevi kinkivad südamepumbad arenevad praegu kiirelt ja täiustuvad üha.

See annab lootust, et ühel hetkel on need abiseadmed nii tasemel, et vajadust südamete siirdamise järele väheneb aja jooksul.

Milline südamesiirdamise algus Eestis oli?

Lühidalt on see ajalugu selline, et aastal 2008-2009 helistas mulle üks naisterahvas ja rääkis, et tema mehele öeldi Tartus, et tal on vaja südamesiirdamist, sest muid lahendusi enam ei ole. Öeldi ka, et Eestis meest selle lahendusega aidata ei saa.

Ta helistas mulle ja uuris, kas minul ehk on mingeid kontakte. Ei olnud toona, aga võtsin Helsingi südamekirurgia valdkonna juhiga ühendust. Töötasin seejärel sealses südamesiirdamise meeskonnas ja meil arenes sellest väga hea koostöö.

Eestis läks meil siiski paar aastat aega enne, kuni seotud paberimajandus korda sai. Nüüd on meil sotsiaalministeeriumi ja teiste osapooltega sõlmitud lepe, et Eesti patsientidele tehakse südamesiirdamised Soomes.

Põhjus selles, et meie enda on populatsioon liiga väike ja siirdamise kogemust tuleks siia väga vähe. Viimase kuue aasta jooksul on olnud kolm siirdamist - hoida selleks 365 päeva aastas teenistust üleval ei ole väga mõistlik. Vähemalt esialgu. Seda enam, et 80 km põhja poole on kõik võimalused selles vallas igapäevaselt kättesaadavad.

Tehniliselt saaksime küllap ka me ise siin kõik tehtud, aga tuleb arvestada näiteks, et keegi peab keskuses kogu aeg valves olema, isegi mitu kirurgi korraga.

Kuidas enne koostööd Soomega südamesiirdamine toimus eestlastele?

Ei siirdatudki, inimesed surid ära. Siirdamised ja doonororganite teema on alati hell, näiteks ei tohi jumala eest mingid rahad liikuda sellel alal. Eks soomlased suhtusidki meisse päris algul skeptiliselt, kui me aga koos tööle hakkasime, veendusid nad, et meil ei ole muid huvisid, kui et leida meie elanike jaoks vajalik lahendus.

Miks inimesel tekib nii tugev südamekahjustus, et tal on vaja uut südant?

Südamesiirdamist vajavate patsientide diagnoos on pooltel juhtudel dilatatiivne kardiomüopaatia. Edasi 39% on põhjus isheemiline kardiomüopaatia, 3% eelnevalt siirdatud süda, 3% kaasasündinud südame patoloogia, 2% klapihaigused ja 3% moodustavad erijuhtumid.

Kuidas Te hindate, kui palju on neid inimesi Eestis, kes võiksid vajada südamesiirdamist?

Scandiatransplanti statistika järgi tuleb Põhjamaades umbes viis sellist patsienti miljoni elaniku kohta aastas. Meil võiks see olla siis 7–8 südamesiirdamise vajajat aastas, aga reaalselt see nii ole. Nimelt on palju neid inimesi, kel oleks siirdamiseks näidustused, aga kes ei soovi mingil põhjusel, kardavad protseduuri jne.

Võib ka olla, et me ei leia kõiki abivajajaid üles. Minu soov ongi, et Eesti patsiendid ja arstid mõistaksid, et need ravivõimalused on praeguseks olemas. Kõik, kes vähegi tunnevad, et neil selliseid haigeid on, et nad ikka saadaksid nad meil edasi.

Patsient, kellele viimati südamepumba panime, oli algul selle võimaluse suhtes kahtlev. Kui ta aga nägi teist meest, kes enne teda pumba oli saanud ja lõikusest hästi kosunud, siis hakkas ta mõtlema, et tegelikult võiks ikkagi ka ise selle läbi teha.

Pumbad arenevad palju ja on ühel hetkel ehk nii head, et vajadust siirdamise järele enam polegi ehk. Järgmise põlvkonna pump on juba olemas ja kohe turule tulemas, see on oluliselt väiksem kui senine versioon. Asjad arenevad kiiresti ja kui vaadata näiteks 2010. aastal pandud pumpasid, siis tunduvad need üsna vanaaegsed tänastega seadmetega võrreldes, tegelikult on aga vahel olnud vaid viis-kuus aastat.

Mille põhjal perearst selle otsuse teha võiks, et patsient teie juurde saata?

siteks, kui on kaugele arenenud südamepuudulikkus. Teiseks, kui on perspektiivne inimene: n-ö mõistlikus eas, ei ole näiteks alkohoolik, siis võiks igal juhul saata patsiendi Põhja-Eesti Regionaalhaiglasse või Tartusse kliinikumi. Siin vaatame ta üle ja otsustame, kas saab midagi teha või ei.

Siirdamise vastunäidustuseks on ka pahaloomuline kasvaja anamneesis viis aastat või vähem aega tagasi. Neid patsiente ei saa peale siirdamist immunosupressiivselt ravida, see tähendab ära hoida äratõukereaktsiooni, sest see loob väga soodsa pinnase kasvaja retsidiivi tekkeks.

Aga nendele patsientidele on võimalik paigaldada südamepump – südame vasakut vatsakest toetav seade (LVAD ehk left ventricular assist device). Selle paneme me ise Eestis, näiteks viimati kuu aega tagasi (maikuus – toim). Seda seadet on seni siin majas kolmel ja Tartus kahel korral paigaldatud.

Regionaalhaigla mainitud kaks LVADi saanud patsienti on kodus kosumas ja ootavad mõlemad praegu uut südant. Üks on kohe-kohe valmis siirdamise järjekorda minekuks – lihased on kosunud, patsient on hästi söönud-joonud ja teinud piisavalt trenni. Teine patsient on samas valmiduses umbes paari kuu pärast (augustis – toim). Tartus pandi ühele patsiendile alles paar nädalat tagasi (maikuus – toim) see pump ja teine sai Helsingis juba siirdatud südame.

Südamepump on niisiis siirdamisele eelnev etapp?

Enamasti küll, jah. Üha rohkem hakatakse seda aga paigaldama lõpliku lahendusena, inglise keeles destination therapy.

Kuna need pumbad lähevad kogu aeg tehniliselt paremaks, mõõtmetelt järjest väiksemaks ja nendega on vähem probleeme, siis on ka selliseid haigeid, kes ütlevad, et nad ei tahagi siirdamist. Nad elavad heal meelel selle pumbaga kuus-kaheksa aastat, võibolla kauemgi.

Mida südamesiirdamise ootamine endast kujutab?

Südamesiirdamist vajavad patsiendid on tihtipeale sellised n-ö mahakäinud haiged: kõhnaks jäänud, kopsuõõned vett täis. Kui nad saavad südamepumba, taastub vereringe, organid kosuvad ja inimene saadetakse haiglast koju. Seal ta sööb-joob korralikult, elab oma igapäevast elu ning kui ta on jälle vormis, mis võtab umbes kolm-neli kuud, võetakse ta siirdamise nimekirja.

Sellisest situatsioonist on siirdamise õnnestumine lihtsalt palju parem: inimene on heas seisus, lisaks südamele töötavad ka kõik teised organid paremini.

Loomulikult, kes saab ilma pumbata elatud, ootab siirdamist ilma pumbata. Võib-olla ei ole tal sel juhul võimalik füüsiliselt kõik teha, aga ta saab rahulikult kodus olla ja toimetada seal oma igapäevased väiksemad asjad ära. Sel juhul ei ole talle vaja võõrkeha paigaldada ja lõikust teha. Tuleb arvestada ka, et pump on väga kallis.

Kuidas doonororganiteni jõutakse?

Doonor peab olema olnud hea tervisega inimene, süda peab olema terve, aga vanemas eas esineb sageli veresoonte lupjumist, klapihäireid ja seega eakad organidoonoriks ei sobi. Üldiselt ei ole mõistlik panna nooremale patsiendile temast vanema inimese südant.

Doonoritel, kellelt süda võetakse, on 80% juhtudest surma põhjus olnud spontaansed või iseeneslikud verejooksu peas ehk rahvakeeli “veresoon on peas lõhkenud”, need on tihti noored ja muidu heas tervislikus seisus inimesed, kellel rike on juhtunud ootamatult. Nemad on kõige paremad doonorid.

Liiklusavariis n-ö matsu saanud südamedoonoriks tavaliselt ei sobi ja jutt, et liiklusavariidest leitakse sobivaid doonoreid, ei ole südame seisukohast kindlasti õige. Nad on tavaliselt rindkerepiirkonda tugeva löögi saanud ja süda on kahjustunud.

Aeg loeb siirdamise puhul palju?

See on südamesiirdamise puhul kõige kriitilisem ja seepärast käibki organi transportimine tihti lennukitega. Süda talub isheemiat ja vereta olekut umbes neli tundi: kui südamele läheb klemm peale, siis nelja tunni pärast peab see olema teises riigis haigele sisse õmmeldud ja verd saama. Soomes lendasime kolleegidega samamoodi ühest linnast teise, sest aeg on kriitiline ja koordineerimine peab olema täpne.

Organite koordinaator on ühenduses kohaga, kus haige on operatsioonilaual ja lahti võetud ja samal ajal teises kohas võetakse süda välja. Ajastus peab seejuures olema nii täpne, et keegi kuskil teise järele ootama ei peaks: kui ühed astuvad südamega uksest sisse, siis teised peavad saama kohe seda sisse õmblema hakata. Uue südame saavad haiged on tihti eelnevalt lõikuse läbinud patsiendid, kel on tekkinud liited ja nendest tuleb patsient enne siirdamist vabastada. See kõik see on omaette teadus, et see asi klappima saada.

Milline siirdatud südamega patsientide elulemus?

Üldiselt üsna hea. ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) andmetel on 11 aastat pärast siirdamist on elus umbes 50% haigetest. Oluline on esimene aasta – kui see läheb komplikatsioonideta, siis edasine elulemus väheneb aeglaselt.

Kui kaua siirdamise protsess kestab?

Isheemia aeg, mida doonorsüda talub, on neli tundi. See, kui kaua kestab aga siirdamise operatsioon, oleneb paljudest asjadest, ka sellest, kas patsiendil on süda varasemalt lõigatud või ei. Kui on lõigatud, siis võib minna oluliselt pikemalt, sest palju aega läheb, et süda ohutult liidetest vabaks saada. Alles seejärel sisulise tegevusega alustada, sellega, mis oli tegelikult plaanis teha, näiteks klappi vahetada.

Haiged, kellele on eelnevalt pump paigaldatud, neil on lõikuse tulemusena tihti liited tekkinud, kinni kasvanud pump tuleb lahti saada ja selleks kõigeks on tarvis rohkelt aega planeerida. Peale südame siirdamist lastakse külmas lahuses olnud doonororganil kehavälise vereringe tingimustes (n-ö tühjalt käies) kosuda. Iga isheemiatunni kohta tuleb 20 minutit reperfusiooniringet. Reeglina on südamesiirdamine öine üritus, mis hakkab pihta umbes kella kümne ajal õhtul ja lõppeb hommikul.

Põhjus, mis selline lõikus öisele ajale planeeritakse on eelkõige selles, et ei soovita haiglatele, kust doonororganit võtma minnakse, suurt lisakoormust (enamasti tulevad kohale mitmed brigaadid erinevatest riikidest, erinevate organite järgi). Algusaeg sõltub ka sellest, mis kell lõppeb doonoril ajusurma protokoll.

Millised on siirdamise näidustused ja vastunäidustused?

Südamesiirdamise näidustused on:
• rasked, puhkeolekus või madala koormuse korral ilmnevad sümptomid hoolimata optimaalsest ravist;
• vasaku südamevatsakese kokkutõmbumisaktiivsus on madal, ejektsioonifraktsioon enamasti <20%;
• koormustesti käigus mõõdetud maksimaalne hapniku tarbimisvõime
VO2max • raske südamepuudulikkus ning rindkere valu sümptomid hoolimata meditsiinilisest interventsioonist või kirurgilistest revaskularisatsiooni meetmetest;
• südamepuudulikkusega kaasneb raskesti ravitav rütmihäire, seda hoolimata tõhusast medikament-, elektrofüsioloogilisest ja kirurgilisest ravist.

Vastunäidustused on:
• pöördumatult kõrgenenud kopsuvererõhk (PVR >6 Wy);
• hiljutine kopsuinfarkt (<6–8 nädalat);
• aktiivne või krooniline infektsioon;
• raske krooniline neerupuudulikkus;
• krooniline maksa talitluse häire;
• krooniline kopsuhaigus;
• veritsev mao- ja/või kaksteistsõrmikhaavand;
• raske süsteemne haigus, näiteks amüloidoos;
• diabeet, millega kaasneb märkimisväärseid organikomplikatsioone;
• märgatav hüübimissüsteemi hälve (verejooksud, trombofiilia);
• üldine ateroskleroos;
• pahaloomuline kasvaja (• märkimisväärne rasvumus;
• kõrge iga (>65 aastat);
• alkoholism, ravimite kuritarvitamine;
• psüühiline labiilsus.

Artikkel ilmus Meditsiiniuudiste ajakirjas Meditsiin Fookuses.

 

Äripäev
07. October 2016, 14:44
Vaata EST või RUS arhiivi