Angioödeem - mitte ainult allergiast

Angioödeem
AngioödeemFoto: http://simphealth.com
Angioödeemi (AÖ) korral on tegemist piirdunud tursega pärisnaha sügavates kihtides, naha- ja limaskestaaluses koes.

TÜ Kliinikumi kopsuarst Marget Savisaar rääkis, et erinevalt nõgestõvest, AÖ turse ei sügele ja nähtavat löövet üldiselt ei teki, v.a tursehoo algust märgistav, sellele sageli eelnev, lühiajaline kihelustundega äärisödeem (meenutab nõgeslöövet).

AÖ tuntakse meditsiinikirjanduses veel teise nime, Quincke ödeemina ja seda Heinrich Irenaeus Quinke auks, kes oma juhendatava, Eugen Dinkellacker`i 1882. a avaldatud teeside põhjal kirjutas vastavasisulise ülevaateartikli.

Lisaks tursest tingitud nähtavatele inetuks tegevatele või igapäeva toimetusi häirivatele deformatsioonidele võib AÖ olla seotud üsna ebameeldiva valuaistingu (kõhuvalu) ja eluohtliku terviseseisundiga (lämbumine, ðokk).

"AÖ eripäraks on kindlasti ka see, et tekkivat turset ei pruugi olla otseselt näha, vaid ainult tunda ja et turse asukohad, tursete tekkesagedus (intervallid hoogude vahel) ning haigusavalduse intensiivsus on valdavalt etteaimamatud. Üllatav on seegi, et haigushood arenevad tavaliselt maksimumini 1-3 ööpäevaga ning taanduvad sama aeglaselt," rääkis ta.

AÖ puhul tursuvad sagedamini nägu (silmad, huuled), jäsemed (käed- jalad), kõht ja välissuguelundite ümbrus. Tursed keele, neelu, kõri piirkonnas põhjustavad kõne- ja neelamishäiret ning võivad viia lämbumissurmani. Kõhupiirkonna hoogude korral suureneb naha ja soolestiku tursest ning mõnikord ka kõhuõõnde kogunenud tursevedelikust kõhuümbermõõt. Soolestiku seina turse võib olla väga tugeva kõhuvalu või kõhulahtisuse põhjuseks. Limaskesta turse, kõhuõõnde kogunenud vedelik, kõhulahtisus võivad aga viia kriitilise veremahu languse ja hüpovoleemilise ðokini.

AÖ ei ole tegelikult üks konkreetne haigus, vaid erinevate patofüsioloogiliste protsesside lõpp-produkt. AÖ puhust naha- ja limaskesta turset põhjustavad peamiselt kaks vasoaktiivset ainet, histamiin või bradükiniin. Nende ainete toimel laienevad kapillaarid ja veenulid, veresoonte endoteel muutub läbilaskvaks ning vereplasma liigub naha- ja limaskesta aluskoes veresoontevälisesse ruumi. AÖ käsitlusel, eelkõige ravis, võetakse seda kõike arvesse. Ravimite valik tehakse vastavalt sellele, millise vahendajaainega turseid seostatakse.

AÖ käsitlusel on veel otstarbekas arvestada sellega, kas AÖ esineb koos nõgeslööbega (teisiti: urtikaaria) või on AÖ isoleeritult. Koos esineb neid u 40% haigetest. Nõgeslööbeta AÖ esineb u 10%. AÖ-i, mis on koos nõgelööbega käsitletakse ja ravitakse vastavalt nõgeslööbe ravijuhistele.

Ligikaudu 7,4% elanikkonnast on nende elu jooksul olnud AÖ episood. Pooled juhtudest on mittepäriliku ja kroonilise haigusvormina. Vaid 2% puhul on tegu päriliku haigestumisega. AÖ võib olla ka omandatud.

Pärilik AÖ võib esineda kahe vormina, C1inhibiitori (C1INH) hulga ja/või funktsiooni puudulikkusega kulgev AÖ (ingl k Hereditary angioedema with C1INH deficiency, C1-INH-HAE) ning normis C1INH hulga ja funktsiooniga AÖ, mille põhjuseks on hüübimissüsteemi XII faktori mutatsioon ( ingl k Hereditary angioedema with FXII mutations, FXII-HAE) või ei ole päriliku AÖ põhjust üldse teada (ingl k Hereditary angioedema of unknown origin, U-HAE).

Ükskõik, millisest pärilikust AÖ st ka ei räägiks, tegemist on harvaesinevate AÖ vormidega. Näiteks on C1-INH-HAE levimus vahemikus 1:10 000 ja 1:50 000. Olgugi, et päriliku AÖ erinevad vormid on oma haigusavaldustelt sarnased, omavad nad siiski ka mõningaid erisusi. "C1-INH-HAE avaldub juba lapse- või teismeeas, mees- ja naissoost isikutel on haigestumus võrdne. Enamasti on teada perekondlik haigestumine (autosoom-dominantne), ligikaudu 25% -l on tegemist de novo e iseeneslike mutatsioonidega. Lapseeas alanud haiguse kulg võib teismeeas raskeneda.

Küllalt iseloomulikuks lapse- ja teismeea haigusele on, et haigushood algavad ääriserüteemiga ning sagedamad turse asukohad on jäsemete ja kõhu piirkond. Pärilikule AÖ iseloomulikuks tunnuseks on ka see, et turseid tekib samal ajal mitmes paikmes: seda võib leida nii jäsemetelt, seedetraktist, näost, ülemistest hingamisteedest, kõhupiirkonnast jne ja see kõik võib viia arsti eksiteele diagnoosi osas. Kahjuks ei tunta haigustunnuseid ära ka põdejate endi ja nende lähedaste poolt.

"Keskmiselt hilineb täpne diagnoos ligikaudu 10 aastat," rääkis Savisaar. On hulk tursehooge provotseerivaid tegureid, mille suhtes tuleb haigega kokkupuutuvaid arste ja haigeid informeerida: näit teatud ravimid (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid e AKEi kõrgvererõhu ja südamepuudulikkuse ravis, östrogeene sisaldavad ravimid rasedusest hoidumiseks ja hormoonasenduseks), endoskoopilised uuringud, suuõõne- ja hambaravi protseduurid jne.
Normaalse C1INH hulga ja funktsiooniga kulgevale AÖ on iseloomulik see, et esmased haigusavaldused tekivad sageli 20-30 aasta vanuses ning naised haigestuvad sagedamini.

Osadel haigetest võivad tursed tekkida üksnes suukaudsete rasestumisvastaste ravimite, hormoonasendusravi kasutamisel või raseduse ajal (östrogeensõltuv kulg) või on eelpoolnimetatud östrogeensed tegurid lihtsalt haigust ägestavaks. Mitme asukohaga ja kõhupiirkonna hooge on harva.

Päriliku AÖ haigushoo ajal või seda ennetavalt (nt operatsioonide, meditsiiliniliste protseduuride jne eelselt) on soovitav manustada C1 esteraasi inhibiitorit või bradükiniin II retseptoreid blokeerivat ravimit. Haigusspetsiifilise ravimi puudumisel on lubatud kasutada hoo raviks ka värskelt külmutatud plasmat.

On väga oluline teada, et allergiahaiguste raviks kasutatavad ravimid pärilikku AÖ ei ravi, tursehood nende ravimitega kahjuks ei möödu.
Omandatud AÖ on Savisaare sõnul selline, kus AÖ võib olla põhjustatud kõrgvererõhutõve ja südamepuudlikkuse raviks kasutatavatest ravimitest (AKEi ja angiotensiin II- retseptori blokaatorid e ARB) tingitud vasoaktiivse aine, bradükiniini hulga suurenemisest (Acquired angioedema related to ACEI, ACEI-AAE) või on tegemist kasvajaliste, eelkõige vereloome pahaloomuliste haiguste ja autoimmuunhaiguste (nt süsteemne erütematoosne luupus) poolt põhjustatud C1INH puudulikkusega (Acquired angioedema with C1INH deficiency, C1-INH-AAE).

1% AKE-inhibiitori tarvitajatel võib tekkida AÖ 

Siin pole tegu ravimi annusest või eelneva ravi kestusest sõltuva toimega. Naistel esineb seda rohkem kui meestel. On iseloomulik, et pea eranditult on turseepisoodid näol huultel, keelel ja kõri limaskestal. Jäsemete ja soolestiku tursehood on harvad," rääkis Savisaar. Riskiteguriks on vanem iga, naissugu, suitsetamine, ka ravimite (nt suhkurtõve ja kõrgvererõhktõve uued, kombinatsioonravimid) koostoimed.

AÖ, mille puhul on tegemist C1INH omandatud puudulikkusega, tekib enamasti elu neljandal- viiendal kümnendil. Haigustunnused on eristamatud päriliku angioödeemi puhustest, kuigi, sagedamini esineb näo- ja kõripiirkonna turseid ning mitme asukohaga turseid on väga harva.

Omandatud AÖ ravis on olulisel kohal haigushoogu põhjustava südame- ja veresoonkonna ravimi kohene kõrvaldamine raviskeemist. C1inhibiitori puudulikkuse korral on ravisoovitused päriliku AÖ puhustega sarnased.

On veel üks suur AÖ alagrupp. Tegelikult moodustab see AÖ haigestumistest enamuse. Antud AÖ puhul on perekondlikku haigestumust pole, vallandav tegur on teadmata, ravivastuse alusel on aimatav või tuvastatav turset vahendav aine, vastavalt siis kas histamiin (Idiopathic histaminergic (IH-AAE) või oletatavalt bradükiniin (Idiopathic non histaminergic (InH-AAE).

Histamiini poolt vahendatud AÖ-le on iseloomulik, et turseepisoodid on üsna lühikesed - tursed arenevad kiiresti, 6 tunniga ja taanduvad ööpäevaga. Põhiliseks turse tekkekohaks on nägu ning ülemised hingamisteed, turseid jäsemetele tekib harva, soolestiku hood puuduvad," rääkis Savisaar. Vaatamata sellele, et näopiirkonna atakid on sagedaimad, pole surmajuhte selle AÖ vormi puhul kirjanduse andmeil teada.

Igapäevaseks raviks sobib uue põlvkonna histamiin1-antihistamiinne aine (H1AHA), rahvakeeli ka allergiaravim või antihistamiinikum kuni neljakordsetes ravimiinfos kajastatud (litsentseeritud) annustes. Ägenemisel kasutatakse lühiajaliselt ravi glükokortikosteroididega. Kui eelnevad ei mõju, on soovitus kasutada tsüklosporiini või anti-IgE ravi.

Mittehistamiinsele AÖ-le tuleks mõelda siis, kui on teadmata põhjusega mittepärilik, normaalse C1INH hulgaga AÖ, mida ei õnnestu ohjata H1AHAga. Võrreldes histamiini poolt vahendatava AÖ, on selle vormi puhused tursed aeglasema kuluga, saavutavad maksimumi 12 tunniga ja kestavad kuni 2 ööpäeva. Esinevad ka soolestiku tursehood lisaks näopiirkonna tursetele. Selle AÖ ravivõimalused on tagasihoidlikud. Osal juhtudest on abi traneksaamhappest, kuid neile, kellel on kalduvus trombide tekkeks (trombofiilia), on näidustatud ravi tsüklosporiini või anti-IgE monoklonaalse antikehaga.

TASUB TEADA

Angioödeem (AÖ) on teatud-tuntud juba aastasadu. Olgugi, et esimesed kirjeldatud haigusjuhud olid enamasti allergiliste reaktsioonide väljendused (Marcello Donati poolt 16. sajandil kirjeldatud AÖ krahvil, kellel oli munaallergia), teati 19 sajandi lõpuks kindlalt, et AÖ võib olla ka mitteallergiline haigus ja isegi päritav (Sir William Osler "Hereditary angio-neurotic oedema", 1888 a).

Äripäev
07. October 2016, 12:51
Vaata EST või RUS arhiivi