Sclerosis multiplex'i ravi – neuroloogia uuestisünd

Sclerosis multiplex (SM) on erakordne näide selle kohta, kuidas lootusetust, ravimatust haigusest saab haigus, mida ravitakse rohkem kui kümne erineva ravimiga.

Sclerosis multiplex (SM) on autoimmuunne haigus, mille sümptome põhjustavad pea ja seljaajus tekkivad demüelinisatsioonikolded. Haiguse alguses on SMile iseloomulik ägenemiste ja remissioonidega kulg.  Üle 150 aasta polnud sellel haigusel ravi, kuid viimased 23 aastat on SM üks väheseid neuroloogilisi haigusi, millel on leitud haiguskulgu muutev ravi.

Esimene kliiniline ravimuuring, mis tõestas, et interferoonravi foonil ägenemiste väheneb, avaldati 1993. aastal. Seda aastat võib lugeda SM ravis murranguliste muutuste algusaastaks. Mis tingis läbimurde just SM ravis? Miks just SM osutus pioneeriks haiguskulgu muutva ravi avastamisel neuroloogias?
Analüüsides SMi ravimite avastuslugu, selgub, et määravaks sai kaks sobivalt kokkulangenud asjaolu: tehnoloogia areng ja SMi eripära.

Õnnelik kombinatsioon - MRT ja demüelinistatsioonikolded.
Juba 1981. aastal avaldatud uuringus tõestati, mõnda aega katsetustes olnud uuel tehnoloogial põhinev nukleaar-magnet-resonants-tomograafiline (NMR) ehk tänapäevane magnetresonantstomograafiline (MRT) uuring on erakordselt tundlik SMkollete visualiseerimiseks peaajus. Peaaju kompuuter-tomograafilisel uuringul leiti 19  SM-kollet, kuid NMR uuringul leiti lisaks veel 112 kollet.  L. Kappos koos kaasautoritega soovitas juba 1988. aastal kasutada MRTd SMi aktiivsuse surrogaatmarkerina (5).

Edasised uuringud kinnitasid, et MRTs visualiseeritavate demüelinisatsioonikollete arv ja kontrasteerumine korreleerub haiguse aktiivsusega. MRT suurt potensiaali arvestades lisati MRT tulemused uudse ravi efektiivuse hindamiskriteeriumina 1988. aastal alanud beetainterferooni kliinilisse uuringusse. Beetainterferoonravi efektiivsuse analüüs tõestas, et kliiniliste ägenemiste arv ja MRT-s hinnatavate kollete arv olid korrelatsioonis.  
Selle avastuse tähtsust on raske ülehinnata. Suhteliselt odava, ohutu ja kergesti kättesaadava biomarkeri avastamine oli tulevaste ravimuuirngute võti. Kui uue ravimi efektiivsuse hindamiseks  saaksime kasutada vaid kliinilisi indikaatoreid, näiteks puude ilmnemine, võtaks iga uue potentsiaalse ravimi efektiivsuse hindamine (kümneid) aastaid ja oleks väga kallis. MRTs nähtavate uute SM kollete arv (arvu vähenemine) ravi foonil viitab potentsiaalsete huvitavate molekulide efektiivsusele.

Arengu võti toimiva biomarkeri leidmine
Paljud kliiniliste uuringutega tegelevad kolleegid on arvamusel, et kiire arengu võti  SMi ravis oligi toimiva biomarkeri avastamine. See tähendab, et MRTs visualiseeritavate kollete käitumine seostub ravi efektiivuse või ebaefektiivsusega: kui koldeid ravi foonil tuleb juurde, pole ravi efektiivne. See võimaldabki hinnata uue võimaliku ravimi efektiivsust SMi diagnoosiga inimestel juba esimese paari kuu jooksul pärast raviga alustamist.  Selge on see, et ravimi väljatöötamiseks kuluv aeg ja rahaline investeering on oluliselt väiksem sel juhul, kui tundlik ja "töökindel" biomarker annab põhimõttelise esmase hinnangu uue molekuli potentsiaalile loetud kuude jooksul.

Enam kui kümme haiguskulgu muutvat ravimit
Üheks suurimaks muutuseks SMi käsitluses on pöördeline avastus, et SMi saab ravida. Pärast interferoonravi ja MRT edulugu 1995. aastal on SM haiguskulgu muutvate ravimite hulk tänaseks tõusnud kaheteistkümneni. Tänaseni on nende ravimite efektiivsuse hindamise oluliseks osaks ravimi toime MRT-s visualiseeruvatele peaaju demüelinisatsioonikolletele.
Muutumatuks on jäänud juba enam kui 20 aastat tagasi avastatud üldised ravipõhimõtted - varajane ravi on efektiivsem kui hiline ravi, ravi on profülaktiline (mitte taastav), ravi alustamine neuroloogiliselt tervetel inimestel on efektiivsem kui liikumispuudega inimestel.
Samas on aegade jooksul mõned arusaamad muutunud.
Esiteks oleme võimelised SMi diagnoosima juba esimeste kliiniliste sümptomite tekkel ja seega diagnoosime SMi oluliselt varem kui aastaid tagasi. Ning saame ka raviga alustada oluliselt varem. Teiseks on muutunud meie suhtumine SMi diagnoosiga inimeste elukvaliteeti ravi foonil. Veel paarkümmend aastat tagasi oli sel ajal kasutusel olnud  süstitavate ravimite igapäevased kõrvaltoimed paratamatud, millega lihtsalt tuli elada.

Tänapäeval on eesmärk leida igale SMi diagnoosiga inimesele ravim, mida ta talub. Õnneks on tänapäeval olemas "vanade" ravimite uued arendused, kus endiseks on jäänud ravimite suurepärane ohutuse profiil, kuid tänu modifikatsioonidele on vajalike süstikordade arv kaks või rohkemgi korda vähenenud.

Igale inimesele parim ravi
Kolmandaks on täna ravi eesmärk leida igale inimesele võimalikult efektiivne ravi. Ideaalselt tähendab see igasuguse haiguse aktiivsuse puudumist. See tähendab, et ravi foonil ei tohi olla ägenemisi, puude süvenemist ega ka uusi koldeid peaajus (MRTs visualiseerituna). Kahjuks pole see ideaal ka täna alati saavutatav.
Kaasaegses käsitluses soovitatakse ravi alustada nn esmavaliku ravimitega (süstitavad interferoonid, glatirameeratsetaat), uue ravimina ka suukaudne teriflunomiid. Ligi kolmandikul kuni pooltel SMi diagnoosiga inimestest saavutatakse suurepärane kontroll haiguse üle esmavaliku ravimitega.

Juhul, kui esmavaliku ravimitega ei õnnestu saavutada kontrolli haiguse üle, tuleks ravi kiiresti muuta, võttes kasutusele teise valiku ravimid. Praegu on Eestis kompenseeritud kolm teise valiku ravimit. Nende ravimite efektiivsus on suurem ja igapäevane kõrvaltoimete profiil parem. Iga uue ravimi avastamisega suureneb SM diagnoosiga inimeste arv, kellel haiguse aktiivsus saadakse kontrolli alla ja kelle tuleviku prognoos on hea. Siiski võivad kahjuks teise valiku ravimid põhjustada uusi terviseprobleeme, ka pärast ravi lõppemist.

Kokkuvõtteks, tehnoloogia areng võib ootamatult tuua pöördelisi muutusi, kus endised arusaamad haigusest ja ravist pööratakse pea peale. Igal juhul on SMi diagnoosiga inimesed tänu SM eripärale ja seda eripära suurepäraselt tuvastavale tehnoogiale tohutult võitnud.

Äripäev
15. September 2016, 14:19
Vaata EST või RUS arhiivi