MOH on peavalude tige kuningas

Migreeni käes vaevlev naine.
Migreeni käes vaevlev naine.Foto: Internet
ITK neuroloogiakeskuse juht Toomas Toomsoo sõnul on ravimitest tingitud peavalu ehk MOH (medication overuse headache) kogu maailmas järjest rohkem diagnoositud. Sõltuvusse jääda on kergem kui sellest loobuda.

"Seda on esinenud muidugi ka varem, kuid seda pole osatud märgata," põhjendas ta. MOHini viib lihtne mehhanism: arvatakse, et peavalu korral tuleb võtta rohkem ravimit, aga ühel hetkel annustamise sagedus tiheneb. "Kui inimesed tulevad vastuvõtule, räägivad nad seda, et ei pööra tähelepanugi, et võtavad ravimit iga päev, küll aga pööravad nad tähelepanu sellele, et võtavad ühe tableti asemel kaks," rääkis Toomsoo.
Arvatakse, et MOH esineb 2-3% inimestest. Toomsoo jätkas, et hetkel ei ole õigupoolest häid  tõenduspõhiseid uurimusi, kuidas MOHi edukalt ravida. "See baseerub suuresti kogemusel, arvamusliidrite käsitlustel," sõnas ta. Euroopas on paar keskust, kus MOHiga tegeldakse süvitsi. Sealt tuleb ka rohkem metaanalüüse, mida jälgitakse ja tsiteeritakse.
Mida peavalu ravis üldse oluliseks pidada? Inimesi huvitab, kas on olemas ravimitel kõrvaltoimeid, kas valu taandub ruttu või aeglaselt, kas ravimit on kerge annustada, kas valu tekib taas jne. "Enim huvitab inimesi, et valu kaoks," tõdes Toomsoo. Kaasuvad sümptomid jäävad pigem tahaplaanile.
Oluline on peavaludega tegelemisel aru saada, millise peavalu tüübiga on tegu. Näiteks kobarpeavalu on üsna lihtne diagnoosida: tunnuseks on öised atakid, ärevus. Kobarpeavalu tabab miskipärast rohkem mehi, on üpris invaliidistav ja vajab kiiret ravi. Sellel puhul on ennetav ravi väga oluline, muidu inimene kannatab selle all kuid. "Õnneks esineb seda peavalutüüpi vähem, aga samas on see aladiagnoositud," rääkis neuroloog.
Nii kobarpeavalu kui ka migreen on olemuselt üsna sarnased, kuna neile on iseloomulik tugev pulseeriv valu. Valuskaalal saab seda hinnata 10 palli süsteemis hindega 7-10.
Kobarpeavalu puhul on aga haaratud silm ja silmatagune piirkond. "Seega, kui esineb silmatagune valu, ei pea esinema pisaravoolu, punast silma - juba saabki diagnoosida kobarpeavalu. Pigem tuleks jälgida valuga kaasaskäivat ärevust ja öist algust," soovitas Toomsoo.
Migreeni puhul alati ei lisandu ootuspärast oksendamist (seda esineb vaid 10-15% juhtudest, toim), iseloomulik on valdavalt see, et valu on ühepoolne. "See on otsmiku, oimupiirkonna valu, aga mitte kunagi silmas või silmatagune," viitab Toomsoo erisusele.
Kõige lihtsam on tuvastada pingepeavalu, mis on kahepoolne, pressiva iseloomuga. Võib kaasneda iiveldus, valu füüsilisel koormusel ei suurene. Valuskaala 10 palli juures jääb valutunnetus skaalale 3-6. See võib olla nii episoodiline kui ka krooniline.
Siiski ka sel juhul, kui valuvaigistite annused on muutunud liiga sagedasteks, need valule enam ei reageeri. "Pingevalu on ajalooliselt palju ravitud liitpreparaatidega. Vene rahvusest  inimesed kasutavad endiselt tsitramooni. Need valuvaigistid on kindlasti valu soodustavad ja võivad olla sillaks MOHi tekkele," rääkis Toomsoo.

Ravi alustamise tarkus
Migreeni puhul võib Toomsoo sõnul ravi alustada tavaliste valuvaigistitega. "On arvamusi, et pole mõtet NSAIDidega või paratsetamooliga alustada, vaid kohe alustada triptaanidega," rääkis ta. Samuti on arvamusi, et viimaseid võiks kombineerida mittesteroidsete põletikuvastaste vahenditega. Opioidid ja nende sarnased ravimid pole Toomsoo sõnul migreeni ravis olulist efektiivsust näidanud, aga neid on siiski kasutatud.
Tegelikult pole tema sõnul vahet, millist valuvaigistit peavalu ravis kasutada. Kõigil on üks eesmärk: kahe tunni jooksul peab olema valu kadunud, ehkki paljud ootavad efekti juba poole tunni möödudes. "Kaks tundi on ka see aeg, et võtta järgmine annus, või kombineerida teise preparaadiga, mis võiks esimese ravimi toimet parandada," selgitas Toomsoo.
Tema sõnul pole haruldane, et kui pinge tüüpi peavalu kontrolli alla saada, väheneb ka migreenide arv. Migreen võib olla üpris invaliidistav. Siin on abiks MIDAS skaala, mis näitab, kui piiratud inimene igapäevases elus on. MIDAS skaalal on palju inimesi 3.-4. astme peavalu juures.

MIDAS skaala
1.    Mitmel päeval viimase 3 kuu jooksul pole Te peavalu tõttu saanud minna tööle või kooli ………………………….päeva
2.    Mitmel päeval viimase 3 kuu jooksul olete pidanud töövõimetuse tõttu töökohal või koolis osa päevast mitte töötama või seadma töös piirangud …………….päeva
3.    Mitmel päeval viimase 3 kuu jooksul pole Te saanud koduseid töid teha ………………………………………………………..päeva
4.    Mitmel päeval viimase 3 kuu jooksul olete Te pidanud olema kodus töövõimetu või olema piiratud aja töövõimeline? … päeva
5.    Mitmel päeval viimase 3 kuu jooksul pole Te saanud osa võtta perekondlikest, ühiskondlikust või muudest vaba aja üritustest…………………………………………………………………… päeva
TULEMUS ……………………………………………………………….. päeva

I 0-5 peavalu puudub või ei esine piiranguid igapäevases elus
II 6-10 vähesed piirangud igapäevases elus
III 11-20 mõõdukad piirangud igapäevases elus
IV 21 ja enam - tugevad piirangud igapäevases elus

Menstruaalmigreen
Kuidas östrogeen on seotud migreeniga? "Teame, et naistel on menstruatsioonid fertiilses eas, küll aga mitte migreene," rääkis Toomas Toomsoo. Küsimus on, miks ühtedel see tekib ja teistel mitte. On teada, et östrogeeni puudus kehas aktiveerib samu piirkondi ajus, mis kutsub esile migreeni. On teadmine, et menstruatsiooni alguses östrogeeni tase kukub, progesterooni tase jääb sellest ikkagi kõrgemaks, ehkki kukub samuti. "Arvatakse, et osa naisi on eriti tundlikud östrogeeni langusele. See langus kutsub ka esimestel päevadel esile menstruaalmigreeni," rääkis Toomsoo. Vahel tekib see migreen naisel kord aastate ja kuude tagant. "Kel aga pidevalt, siis need on häirivad, pika kestvusega, esinevad nädala jooksul iga päev," rääkis Toomsoo. Sellise migreeni ravi on tõsine väljakutse nii neuroloogile kui ka günekoloogile.
Tihti algab menstruaalmigreen kuklavaluga - see on seotud kolmiknärvi närvituuma nn põlemisega, erksusega. "Paljudel juhtudel on uuringutes leitud ka seda, et püsivalt on neil naistel madalam veresuhkru tase, mis võib ka lisaks olla üheks võimalikuks valu provokaatoriks," lisas Toomsoo.

Menstruaalmigreeni ravi osas peatus Toomsoo kõigepealt lühiajalisel profülaktilisel ravil. Standard ravimigrupp hõlmab beeta-blokaatoreid, Ca blokaatoreid, tritsüklilisi antidepressante, antikonvulsante. Annustamine on kaks päeva enne menstruatsiooni ja kuni kolm päeva pärast selle algust.
NSAIDidest märkis Toomsoo naproxeni, mida tuleks võtta nädal enne ja kuni kuus päeva pärast menstruatsiooni algust. Ergotamiini (metüülergotamiin) tuleks võtta üks päev enne menstruatsiooni ja kuni kaks päeva pärast selle algust.
On võimalik kasutada hormoonravimeid, mida tuleb võtta kaks päeva enne menstruatsiooni ja kuni viis päeva pärast selle algust.
Huvitaval kombel ei tekita siin triptaanid aga MOHi. Peamiselt viivad MOHini pingetüüpi peavalu ja migreen. Näiteks ei arene MOH ka inimestel, kes tarvitavad valuvaigisteid muudel põhjustel, nagu artriit, põletikuline soolehaigus. "Järelikult on see sõltuvus seotud ajuga, mitte lihtsalt valuvaigistite tarvitamisega. Valuvaigistite ja spetsiifiliste peavaluteede vahel on igal juhul seos olemas," tõdes neuroloog.

Krooniline peavalu
Kroonilist peavalu esineb kirjanduse andmetel u 3-4% inimestest. See valu esineb üle 15 päeva kuus. Naistel tuleb ette rohkem kui meestel, hakkab kimbutama vanuses 40+ ja vaibuma 65+. Võib esineda ka lastel ja noorukitel (0,3-0,5% populatsioonist).
See peavalu võib alati alata hommikul, aga ei pea. "Kuid kusagil 10-11 paiku see algab ja päeva jooksul krutib ja võimendub," kirjeldas Toomsoo. Inimene tunneb, et pea valutab ja on sunnitud võtma mingit valuvaigistit. Sagedus muudkui tiheneb. Siin ei ole oluline, kui suurtes annustes ravimit tarvitatakse, vaid see, kui sagedasti seda ravimit võetakse. On uuringuid tehtud, et igal aastal u 2,5% episoodiliste migreeniga patsientidest areneb krooniline migreen. "Keskmiselt on ta naine, menopausis, abielus, töötu, ei kasuta kontratseptiive, tal on halb tervislik seisund, somaatiliste seisundite komforbiidsus," loetles Toomsoo.

Eri ravimgruppide liigtarvitamine ja MOH
On kindlad kriteeriumid, millele tuginedes saab väita, et ravimite liigtarvitamine on viinud MOHini. Toomsoo tõi näite, et kui ibuprofeeni tarvitatakse 10 päeva kuus, ei ole see veel liigtarvitamine. Kui aga tarvitatakse 15+ päeva kuus, on see juba seda. MOHist tingitud peavalu puhul on tegemist valdavalt kahepoolse, pressiva kerge-mõõduka iseloomuga valuga. Liigtarvitamise korral on piiriks 10-15 päeva kuus. "See on oluline teada, sest võidakse arvata, et tegu on pinge tüüpi peavaluga. Aga tegelikult tarvitab inimene preparaate, mis MOHi esile kutsuvad," lausus Toomsoo.
* Ergotamiini liigtarvitamine.   Üle 10 päeva kuus kestev peavalu on tüüpiline ergotamiini liigtarvitamisele. Peaks olema ka üks ja rohkem järgmist tingimust: kahepoolne, pressiv, kerge-mõõdukas valu; peavalu tugevneb ergotamiini tarvitamisel; ergotamiini liigtarvitamine 10+ päeva kuus kolme kuu jooksul; peavalu taandub kahe kuu jooksul pärast põhjuse likvideerimist. Ergotamiini kasutamine Eestis pole teemaks, sest seda ei saa siin kätte.
* Triptaanide liigtarvimine. 10 päeva kuus peavalu ja lisaks rohkem kui üks järgmistest tingimustest: ühepoolne, pulseeriv, mõõdukas-raske, tugevneb füüsilisel pingutusel, võib esineda iiveldust/oksendamist ja/või foto/fonofoobiat. Teiseks on iseloomulik triptaani liigtarvitamine 10+ päeva kuus 3 kuu jooksul; peavalu tugevneb triptaani tarvitamisel; peavalu taandub kahe kuu jooksul pärast probleemi likvideerimist.
* Analgeetikumide liigtarvitamine. Peavalu 10 päeva kuus ja lisaks üks või rohkem järgmisi tunnuseid: kahepoolne, pressiv, kerge-mõõdukas valu; analgeetikumi liigtarvitamine 15+ päeva kuus kolme kuu jooksul; peavalu tugevneb analgeetikumi tarvitamisel; peavalu taandub kahe kuu jooksul pärast põhjuse likvideerimist.
* Opioidide liigtarvitamine. Peavalu  10 päeva kuus ja üks või enam järgmistest tingimustest: kahepoolne, pressiv, kerge-mõõdukas valu, opioidi liigtarvitamine 15+ päeva kuus kolme kuu jooksul; peavalu tugevneb opioidide tarvitamisel; peavalu taandub kahe kuu jooksul pärast põhjuse likvideerimist.
* Kombineeritud valuvaigistite liigtarvitamine. Peavalu 10 päeva kuus Esmased tunnused samad, mis eespool, kuid lisaks peab olema üks või mitu järgmistest tunnustest: kahepoolne, pressiv, kerge-mõõdukas valu. Edasised tunnused kattuvad eelpool nimetatud kriteeriumitega.

Kuidas MOHi ravi korraldada?
MOH areneb teatud aja jooksul ja ühel hetkel on vajalik otsustada, millal ette võtta ambulatoorne, millal statsionaarne ravi. Ambulatoorne ravi on sobilik neile, kes on motiveeritud ja kellel on kerge ja mõõdukas peavalu. Statsionaarne ravi on näidustatud siis, kui esineb raske oksendamine, dehüdratsioon, üksik eelnev ebaõnnestunud ambulatoorse ravi katse, psühhiaatriline komorbiidsus, ravimite interaktsioonid.

Artikkel on valminud ITK neuroloogiakeskuse juhi Toomas Toomsoo ITK koolituskeskuse loengupäevalt "Ravimindutseeritud peavalu - detoksikatsioonravi" oktoobris 2015.

Äripäev
11. July 2016, 14:31
Vaata EST või RUS arhiivi