Hambaauk ei ole nohu!

Hambaarst Marek Vink
Hambaarst Marek VinkFoto: ÄP: Veiko Tõkman
Patsiendi ootus, justkui hoiab hambaarst hambad terved, on põhimõtteliselt aegunud, kinnitab Eesti hambaarstide liidu juht Marek Vink.

Ka levinud arvamus, et hammaste korrashoiuks on vaja lihtsalt palju raha, vajab ümberhindamist. Kaariesehaiguse diagnoosimine ja haldamine eeldab toimivat arsti-patsiendi suhet - usaldust ja tihedat koostööd. Toitumisharjumuste muutmine hambasõbralikumaks eeldab mõtteviisi ümberkujundamist.
Liiga tihti ravitakse hambakaariest sümptomaatiliselt nagu nohu. Hambakaariesel ja nohul on küll sarnasus - kumbki pole otseselt eluohtlik, aga vastupidiselt nohule, millele ravi puudub, on kaariesehaigust võimalik kontrolli all hoida. Tegemist on uue paradigmaga - aukude sümptomaatiliselt ravilt haiguse haldamisele põhjustajat kontrollides.

Kunagi pole hilja tegeleda põhjusega
On tänuväärne, et pea iga nädal leiame ajakirjandusest üleskutse: teeme Eesti inimeste hambad korda! Kahjuks keskendutakse teema käsitelmisel põhiliselt rahale, mida kõigil hambaarsti juures haiguse tagajärgedega tegelemiseks ei piisa. Loodetavasti päädib see diskussioon ka konkreetse poliitilise otsusega, kuidas lähitulevikus suutervishoidu rahastada, sest pole mingit põhjust suud teistest eluks vajalikest organitest eraldi käsitleda.
Tõenäoliselt sovetliku reliktina ei oska me väärtustada tervise hoidmist vaid peame loomulikuks seda “lasta korda teha”. Vigane mõtteviis, justkui arst parandaks inimesi ilma patsiendipoolse haiguse olemuse mõistmise ja koostööta, on kahjuks sügavalt juurdunud.
Hambakaaries on maailmas enimlevinud krooniline haigus. Erinevatel hinnangutel põeb kaariest üle 90% täiskasvanutest ja umbes 70% kooliealistest lastest. Tänapäeval liigitab Maailma Terviseorganisatsioon kaariese sarnaselt 2.tüübi suhkurtõvega ebatervislikust eluviisist tulenevaks mittenakkushaiguseks (ingl k non-communicable disease), mida on võimalik haiguse riskitegureid kontrollides hallata.

CSI Kaaries
Pealkirjas sisalduva akronüümiga püüan muidugi odavat tähelepanu, aga samas saan selle abil ka kaariese põhjuste väljaselgitamise uurimistöö olemust selgitada, sest hambaarst vajab haiguse põhjuse täpseks väljaselgitamiseks nii “ülekuulamist”, mõõtmisi kui ka laboriproove. Diagnostilise uurimistöö tulemusi kasutakse põhjusliku ravi järgmises etapis, kui rätsepatööna traageldatakse kokku individuaalne raviskeem kaariesehaiguse kontrolli alla saamiseks.
Inimene loetakse kaariesehaigeks, kui tal on viimase kolme aasta jooksul diagnoositud vähemalt üks uus täidist vajav kaariesekahjustus. Tekkinud hambaauk näitab, et patsient ei suuda oma haiguse põhjusi kontrollida. Patsient peab mõistma, et hamba kõvakoe mineraaliainevahetus on loomulik looduslik protsess, mille kulgu tema ise tervisekäitumisega peab kontrollima.
Kui patsiendil on kaariesehaigus, siis tuleb selle põhjus välja selgitada. Kaariesehaigust põhjustavate bakterite olemasolu, hulka kui ka “iseloomu” saame mõõta bakteriaalsete süljetestidega. Ka sülje kvaliteeti ja süljeerituse kiirust tuleb vajadusel mõõta, sest kaariesehaiguse peamine põhjus võib olla just kuiv suu. Kahjuks ei leidu riskipatsiente selekteerida võimaldavaid süljeteste Haigekassa tasustatud raviprotseduuride loetelus.
Tavaliselt algab kaariesehaiguse põhjuste väljaselgitamise detektiivitöö toitumisharjumuste uurimisega. Kogenud uurija pärib esmalt joomisharjumuste kohta, sest kui janujoogiks on midagi muud kui puhas vesi, siis ei saa ka hambad terved püsida. Teiseks on tähtis söögikordade ja nende vaheliste näksimiste arv. Täpsemalt küll toidukordade vahele jäävate pauside kestvus, mil hambad happerünnakutest kosuda saavad. Kui söömiskordasid (või kalorisisaldusega jooke) on päeva peale tihedalt, siis on hamba mineraaliainevahetuse suund happelise keskkonna tõttu negatiivne ja hambad ei saa olla terved.
Dieedinõustamine võib olla isegi kõige keerulisem kaariesehaldamise süsteemi osa, sest see eeldab patsiendi poolt ausust ja koostööd. Tihti ei peeta kaariest piisavalt tõsiseks haiguseks ega võeta hambaravipersonali nõuanadeid tõsiselt. Aga selline: “Ah, need on ju ainult hambad!” suhtumine läheb sõna otseses mõttes kalliks maksma.

“Netikommijate eri” - kaasasündinud kehvad hambad
Saamaks aimu, millised müüdid parasjagu päevakorral on, lugesin spetsiaalselt hambaraviteemaliste artiklite juurde kirjutet kommentaare. Lihtsaid tõdesid dotseerivate artiklite järel kohtasin üsna tihti kommenteerijate veendumust, et just hambaarstid geneetikast midagi ei jaga, sest hambatervis sõltuvat 90% geenidest. Elust leitakse küllalt näiteid, kus elukaaslasel, kes “hooldab hambaid ülikorralikult”, need ikkagi lagunevad. Ja vastupidi: vanaisal, kes kunagi hambaid ei pesnud, olid kõik hambad terved.  
Praktiseeriva hambaarstina tunnistan, et olen ka ise sarnaste juhtumite tunnistaja olnud. Kahtlemata on inimestel haigestumiseks erinev soodumus. Statistika järgi esineb 80% kaariesekahjustustest 20% elanikkonnast. Ehk siis iga viies kodanik on kõrgema kaarieseriskiga patsient, samas kui 10%le elanikkonnast ei teki hambaauku kunagi.
Maailma Tervishoiu Organisatsiooni järgi määrab geneetika osatähtsuseks inimese tervise juures hinnanguliselt veerandi. Teise neljandiku juures mängib rolli meid igapäevaselt ümbritsev (eba)tervislikke valikuid võimaldav keskkond. Umbes 15% suuruseks hinnatakse meditsiinisüsteemi positiivset mõju ning kõige suurem osa sõltub meie eluviisist. Seega ei tasu geneetika mõju üle tähtsustada, vaid suunata oma tähelepanu sellele, mis on meie endi võimuses. Isegi need, kes liigitatakse hambaarsti vastuvõtul eritähelepanu vajavateks riskipatsientideks, suudavad oma kaariesehaigust hallata, kui üldtervis korras on.
Kui patsient mõistab, kuidas kahjustus hambasse tekib, siis oskab ta oma tervisekäitumist suunata. Kaariesekahjustuse kujunemise ja paranemise näol on tegemist hambakõvakoe normaalse mineraaliainevahetuse tasakaalu häirega. Toidus sisalduvad süsivesikud muutuvad bakterikihis happeks, mis põhjustab umbes tund aega kestva happerünnaku. Normaalse süljeerituse korral suudab organism sellise happerünnaku tagajärjed hambal taasmineraliseerida umbes 3-4 tunni jooksul. Kui toidukordasid on sagedamini ja/ehk janujoogiks muu kui puhas vesi, on ülekaalus hammaste happega söövitamine, mille tagajärjel tekibki hambasse "auk".

Statistiliselt saavad 40% inimestest 60% täidistest. Mõtlema peaks sealjuures panema tõsiasi, et 70% juhtudest on vajalik täidise ümberravi, sest selle servast leitakse uuesti kaariesekahjustus. Tundub normaalne süüdistada “viletsalt pandud täidist”, kuid tegelikult näitab see kulukasse “plommimistsüklisse” kukkumist. Kui kaariesehaiguse tegelik põhjus on jäänud diagnoosimata ja raviskeemis välja juurimata, siis jäädaksegi iga-aastaselt täidiseid välja vahetama, kuni see päädib hambajäänuse eemaldamisega.

“Koduloomad” meie suus
Hambapinnale kasvavat keeruliste suhetega mikroobiühiskonda nimetatakse biokileks ehk biofilmiks. Biokilest enamuse moodustab kohev valgest suhkrust sünteesitud rakuvaheaine, mis katupisikuid sülje antikehade eest kaitseb. Sellises kaitsvas keskkonnas pesitsevate bakterite elutegevuse lõpetamiseks vajatakse kuni 100 korda tugevamat antibiootikumi, kui tavaolukorras vaja oleks.  
Suus elavad sõbralikud bakterid teevad tihedat koostööd inimese immuunsüsteemiga ja takistavad näiteks seentel inimest “vallutamast”. Need mikroobid on hädavajalikud, kui inimese esimene kaitseliin looduslikus olelusvõitluses. Seega pole bakteritest suus vajalik (ega võimalik) lahti saada, vaid suhu tuleb kasvatada hambasõbralik mikrobioota. Mida aluselisem hammastel pesitsev biokile on, seda tervemad on hambad.
Tasub teada, et hammaste harjamine võib küll ajutiselt vähendada bakterite arvu, kuid biokile “iseloomu” see ei mõjuta. Siit võimegi järeldada, et pelgalt hammaste pesemine hambaaukude eest ei kaitse.

Kasvatame suhu hambasõbralikud bakterid
Ka mikroobide vahel käib suus pidev olelusvõitlus kinnituskoha ja toitainete pärast. Näiteks mõned bakterid suudavad “nälga” taluda mõne tunni ja mõned kuni paar nädalat. Mida harvem katubaktereid toita (ehk ise midagi sööme-joome), seda harvem “pissivad” ka mikroobid hambapinnale hapet.
Kuigi kaariesepisikutega nakatutakse lähikondlase sülje vahendusel abil juba varases lapsepõlves, siis suures pildis, (sest nakkusest pole pääsu) liigitatakse kaariesehaigus krooniliseks eluviisist tulenevaks mittenakkushaiguseks, sest see sõltub otseselt inimese toitumiskordade vahele jäävate pauside kestvusest.
Mida sagedamini toitume, seda happelisemaks muutub keskkond hambapinna biokiles, kuni ellu jäävadki vaid väga happelist keskkonda taluvad “kurjad” bakterid. Sellise hambavaenuliku mikrofloora tagajärjeks ongi hambaaugud. Et suhu kasvatada hambasõbralik bakterikooslus, on kõige lihtsam mikroobid panna “kaalu jälgima”. Harvemad toitumiskorrad lubavad biokiles ülemvõimu haarata sõbralikel bakteritel.
Kui hammastesse igal aastal uusi auke tekib, siis tihtipeale peetakse seda normaalseks ja lohutatakse ennast “kehvade hammaste” müüdiga. Aga kui kõht lahti on ja seda juba aastaid järjest, siis seda normaalseks ei peeta, kuigi mõlemal juhul on tegemist seedetrakti (küll erinevate otsade) mikroobikoosluse tasakaaluhäirega.

Vaktsineeriks või külvaks suhu sõbralikke baktereid?
Juba aastakümneid on proovitud välja töötada kaariesevastast vaktsiini. Selles on ajuti edugi saavutatud ehk ühest konkreetsest bakteritüvest suus lahti saadud, kuid hambaaukudest see vabastanud pole, sest happerünnakut põhjustavaid mikroobe tuntakse tänasel päeval juba mitukümmend erinevat. Kuna kaariese näol pole tegemist otseselt eluohtliku haigusega, siis kaaluvad vaktsineerimisega kaasnevad ohud üles kaariesevaktsiinist võimalikult saadava kasu. Seda enam, et kaarieshaigust on võimalik hõlpsalt kontrollida hambasõbraliku tervisekäitumisega.
Probiootikumid on katsetusjärgus nii nätsude, hambapasta kui ka suuloputusvedelike koostises. Bakteriasendusteraapia eesmärk on hapet tootvate bakterite osakaalu vähendamine biokiles sarnaselt näiteks deodorandile, mille eesmärk on kaenla all ebameeldivat lõhna tekitavate bakterite kasvu takistada. Igemehaiguse haldamisel abiks olevad bakteriasenduspreparaadid on igatahes juba saadaval.

Kaariesehaiguse mitteoperatiivne ravi
Ennetava ravi võtted, mis mõjutavad dieeti, hamba vastupanuvõimet ning sülje ja biokile omadusi, on tänapäeval kaarieseravi lahutamatud osad. See konservatiivne ravi mitte ainult ei takista aukude väljakujunemist, vaid ravib ka juba tekkinud algstaadiumis kaariesekahjustusi. Teadvustamaks, et ennetava ravi võtted on vähemalt sama tähtsad, kui täidiste asetamine, nimetataksegi seda tänapäeval mitteoperatiivseks raviks.
Kaariese riski hindamine annab meile lisaks haigestumise riskile välja  ka haiguse peamise põhjustaja, mis võimaldab individuaalse rätsepatööna välja töötada põhjusi kontrolli alla võtva raviplaani. Konkreetne raviskeem alates protseduuridest kuni tagasikutsumise ajani on individuaalsed sõltuvalt riskist. Kõrge kaarieseriskiga patsient (kellel ei pruugi olla veel ühtegi hambaauku) peab mitteoperatiivsel ravil hambaarsti käima iga kolme kuu järel, samas, kui olematu kaarieseriskiga patsient võiks uuesti tulla alles 2-3 aasta pärast.

Mirjam Esperk

Mirjam Esperk

Kadi Heinsalu

Kadi Heinsalu

Violetta Riidas

Violetta Riidas