Bariaatriline kirurgia on muutunud ohutumaks

PERHi kirurg Ilmar Kaur.
PERHi kirurg Ilmar Kaur.Foto: ÄP/Terje Lepp
Maovähendus ehk bariaatriline kirurgia on II tüüpi diabeedi ravis tõhusam kui medikamendid. Põhja-Eesti Regionaalhaigla üldkirurg Ilmar Kaur toob suhkurtõvest ja maovähenduslõikusest kõneldes välja, et opereeritud rasvunud II tüüpi diabeetikud elavad kauem, nende elukvaliteet on parem, diabeedi tüsistusi vähem kui konservatiivselt ravitud inimestel.

Millised on viimased andmed selle kohta, kui tõhusad on kaalulangetusoperatsioonid II tüüpi diabeedi ravis?
Tänaseks on publitseeritud viis prospektiivset randomiseeritud uuringut, mis tõestavad kaalukirurgia suuremat tõhusust II tüüpi diabeedi (2TDM) ravis võrreldes medikamentoosse raviga. Keskmises ajaperspektiivis (3–5 aastat pärast lõikust) püsib dia­beedi remissioon umbes pooltel opereeritud patsientidest.
STAMPEDE uuringus püsis kolm aastat pärast maost möödajuhtivat operatsiooni diabeet remissioonis (HbA1C alla 6,5%)  46%-l opereeritud patsientidest versus 0%-l intensiivset medikamentoosset ravi saavatest patsientidest.

Mis juhtub dia­beetiku kehas pärast lõikust?
Olulisim on kaalulangus ja vistseraalse rasvamassi vähenemine, mis tõstab kudede insuliinitundlikkust. Samas on tavaline, et veresuhkur normaliseerub juba 1.–2. päeval pärast lõikust ilma mingisuguse kaalulanguseta.
Operatsioonijärgne kalorite piiramine, toidu möödajuhtimine kaksteistsõrmiksoolest ja kiirem edasiliikumine seedetraktis stimuleerib GLP-1 ja teiste soolehormoonide vabanemist, ergutab insuliini tootmist pankreases ja suurendab kudede insuliinitundlikkust. Veres tõuseb sapphapete kontsentratsioon, mis samuti parandab glükeemilist kontrolli. Nende positiivsete muutuste eelduseks on siiski kõhunäärme beetarakkude piisava võimekuse säilimine.
Läbipõlenud pankrease korral on ka kaalukirurgia järel normoglükeemia väga ebatõenäoline. Parimaid tulemusi saavutataksegi neil, kel dia­beet on võimalikult lühikest aega kestnud ja kõhunäärme reservid suured.

Kellele kaalulangetamise operatsioone tehakse?
Eestis lähtutakse maailmas üldtunnustatud (veidi ajale jalgu jäänud) ravijuhistest. Opereeritakse patsiente, kelle keha­massiindeks on 35–40 kg/m2 koos rasvumisega kaasuvate haigustega (2TDM, une­apnoe, arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia, metaboolne sündroom) või patsiente, kelle KMI on üle 40 kg/m2 sõltumata kaasuvate haiguste olemasolust. Üha rohkem on poolehoidjaid ja toetavaid andmeid seisukohal, et teatud kaasuvate haiguste korral (nt 2TDM, metaboolne sündroom) võib operatsiooni kaaluda ka kehamassi indeksi vahemikus 30–35 kg/m2. Siin ei räägita enam kaalukirurgiast, vaid metaboolsest kirurgiast, mille eesmärk pole niivõrd kaalulangetamine, kui metaboolsete häirete ohjamine.
Lõikuseni jõudmine on protsess, keskmine patsient on muud kättesaadavad kaalu­langetamise alternatiivid ehk nn pehmemad meetodid selleks ajaks ära proovinud. Otsuse teeb ikkagi patsient ise.

Kust läheb piir, et tuleks teha ikkagi lõikus?  
Rasvumise baasraviga (toitumine, treening, psühholoogilised tehnikad) on keskmine pikaajaline kaalulangus 4–5% kehakaalust. See eeldab püsivaid muutusi toitumis- ja liikumisharjumustes. Keskmise taga on alati neid, kes saavutavad märkimisväärse kaalulanguse (üle 15%) ja hoiavad tulemust, teisalt ka paratamatult neid, kelle kaal ei muutu või isegi tõuseb hoolimata pingutustest.
Kirurgilise ja konservatiivse kaaluravi põhi­mõtted on ju täpselt samad: tarbi vähem ja kuluta enam ehk elustiili muutus. Kirurgia on abivahend, mis muudab need muutused patsiendi jaoks pikas perspektiivis talutavaks ja võimalikuks. Kirurgia järel kaotatakse keskmiselt 25–30% kehakaalust. Eelnev osalemine konservatiivsetes kaaluravi programmides (isegi kui need on edutud) ja seal omandatud oskused aitavad paremini hakkama saada ka peale kirurgiat. Eesti häda on selles, et tõenduspõhine, korraldatud ja kättesaadav mittekirurgiline kaaluravi praktiliselt puudub.

Kui võrrelda ühest küljest bariaatrilist lõikust kui üsna radikaalset sekkumist ja teiselt poolt aastakümneid põetavat II tüüpi diabeeti koos muude tervisehädadega, siis kumb variant ohtlikum on?
Kaalukirurgia on viimase kümne aasta jooksul muutunud märkimisväärselt ohutumaks. Täna on keskmine perioperatiivne suremus 0,1%, võrreldav plaanilise laparoskoopilise koletsüstektoomia suremusega. Põhja-Eesti Regionaalhaiglas on teostatud ligi 1300 bariaatrilist operatsiooni, oleme kaotanud ühe patsiendi. Opereeritud rasvunud II tüüpi diabeetikud elavad kauem, nende elukvaliteet on parem, diabeedi tüsistusi on vähem kui konservatiivselt ravitutel: seda kõike arvesse võttes kirurgia tüsistusi, suremust ja kõrvaltoimeid.

Äripäev
25. November 2015, 13:20
Vaata EST või RUS arhiivi
Mirjam Esperk

Mirjam Esperk

Kadi Heinsalu

Kadi Heinsalu

Violetta Riidas

Violetta Riidas