10 küsimust diabeetikute arstidele

Esitasime kümme küsimust diabeeti ravivatele tuntud arstidele, endokrinoloogidele Ulvi Merendile (UM) ja Marju Pastile (MP). Tihti jõuavad inimesed nendeni liiga hilja.

1. Teatavasti päris suur hulk diabeetikuid ise ei teagi, et neil see haigus või kohe n-ö välja löömas, st prediabeet. Milliseid drastilisi juhtumeid Teie praktikas on esinenud II tüüpi diabeedi diagnoosimisel ja avastamisel (näiteks alles seoses mõne teise haigusega, alkoholismiga või juba koos tõsiste tüsistustega) ja kui tihti seda esineb?

UM: 2014. aasta drastilisim juhtum minu praktikas oli üks 66aastane heas üldseisundis ja aktiivse eluviisiga intelligentne mees, kes teadis, et veresuhkur on tal kõrgem viimased 10 aastat ehk 2004. aastast. Veresuhkrut oli ta käinud mõõtmas apteekides ja kaubanduskeskustes. Patsient oli rääkinud korduvalt probleemist ka perearstile, kuid veresuhkru analüüsi polnud tehtud ja ravisoovitusi ka antud, vererõhu ravimite retsepte õnneks regulaarselt uuendati. Digiloos tõesti ühtegi märget kõrgenenud veresuhkru kohta polnud. Patsiendil oli olnud juba paarkümmend aastat podagra, millega ta käis reumatoloogi juures. Lisaks oli tal tekkinud hü- perglükeemiale iseloomulik sümptomaatika – polüuuria, -dipsia, kaalulangus jne, ja reumatoloog tegi analüüsid: veresuhkur 33 mmol/l, HgbA1C >14%. Arst saatis nutika perearsti residendi soovitusel patsiendi cito! haiglasse. Haiglas diagnoositi lisaks väljendunud hüperlipideemia, läbipõetud südamelihase infarkt aneurüsmiga 4 × 2 cm ja südamepuudulikkus. Seega patsient otsis perearstilt abi, kahjuks ta seda ei saanud.

MP: Kuna endokrinoloogi juurde jõutakse ikkagi perearsti või teise eriarsti saatmise kaudu, siis selliseid drastilisi juhte ambulatoorses praktikas juhtub harva. See on rohkem erakorralise meditsiini pärusmaa ja esineb sagedamini haiglates, kust liigub lä- bi väga suur erinevate haigete kontingent. Samas esmaselt avastatud diabeeti, kus tegemist on väga kõrgete veresuhkru väärtustega, on ikka ette tulnud, kuid need on ka perearsti poolt cito! saadetud.

2. Kes on need arstid, kelle kaudu inimesed endokrinoloogi juurde jõuavad, kas perearstid või pigem eriarstid? Kui palju avastatakse diabeeti näiteks parodontoosi kaudu, n-ö hambaarsti juures? Sama küsimus oleks ka nahaarstide (diabeediga kaasnev nahakuivus, sügelus) ja günekoloogide (tupeseen) või silmaarstide kohta.

UM: Kõige enam saadavad haigeid endokrinoloogi vastuvõtule ikka perearstid, harvem kardioloogid, silmaarstid, reumatoloogid jt erialade arstid. Silmaarstid võivadki olla esimesed, kes silmapõhjade diabeedile iseloomulike muutuste alusel esmaselt ka diabeeti diagnoosivad.

MP: Enamik haigeid tuleb endokrinoloogi juurde perearsti suunamisega. Kahtlusega diabeedile on saadetud tõesti vahel dermatoloogide poolt – probleemiks halvasti ravile alluvad nahaprobleemid. Günekoloogid on leidnud analüüsides kõrgenenud veresuhkru väärtusi, androloogid on olnud hädas prostatiitidega ja leitud glükoosi tolerantsi häired või diabeet.

3. Tänu elustiili muutustele haigestutakse järjest nooremalt II tüüpi diabeeti. Kes on tüüpiline diabeedihaige, kes esimest korda vastuvõtule tuleb? Kui palju on alla 40aastaseid II tüüpi diabeetikuid?

UM: Tüüpiline haige on ülekaaluline keskealine naine või mees, alla 40aastasi on minu praktikas suhteliselt vähem, kuigi on ka 20–30aastasi II tüüpi diabeetikuid.

MP: Väga sageli on noor II tüüpi diabeetik vanuses vaid 25 või pisut rohkem, tugevalt ülekaaluline, olnud selline juba teismeliseeast või varem, vähese füüsilise aktiivsusega ja ebakorrapäraste toitumisharjumustega. Sageli on peres diabeetikuid, kuid vanemaealistel sugulastel, ja seda riski ei ole teadvustatud. Sageli on neil ka probleeme enesehinnanguga. Meeste hulgas on üsna palju arvutiinimesi, arvutimängu fänne, selliseid, kes on kaotanud reaalsuse ja arvutiilma vahel piiri. Samas on ka tavapäraseid pisut ülekaalulisi inimesi, kellel on dia beet avaldunud suhteliselt varakult, ja ka nende perekonnas on olnud diabeeti.

4. Diabeediõde Tiina Mitt tõi kord välja, et ühe välismaa uuringu järgi unustab 20% diabeedihaigeid tablette regulaarselt võtta, ühe Briti uuringu järgi jätsid 45% makrovaskulaarsete tüsistustega naispatsientidest süstimisi vahele. Kui hea ravisoostumusega on Teie patsiendid?

UM: Patsiendid on erinevad. Reeglina on vaja korduvaid selgitusi ravi olulisuse ja järjepidevuse kohta.

MP: Need protsendid on ebameeldivalt suured, kuid mulle tundub, et patsientide ravisoostumus paraneb järjest seoses arusaamisega haigusest ja ravivajadustest ja soovist elada kvaliteetset elu. See on otseselt seotud ja haridustaseme ja teadmiste tõusuga. Praegu on ka raviskeemid (üks kord päevas ravimi võtmise võimalus, multitabletid) võimalikult mugavdatud ja ajakohastatud abivahendid (süstlad, nõelad, testimise vahendid). See kõik parandab ka ravimite tarbimise korrapä- rasust. Kuid ikka tuleb ette inimesi, kes ei teadvusta regulaarse ja pikaajalise ravi vajalikkustunustatakse, optimeeritakse tablettide hulki, majanduslikud probleemid, hooletus, teadmatus, teadmiste hankimine mitteautentsetest allikatest jne. Neid probleeme on palju ja nendega tuleb tegeleda individuaalselt ja kontrollida ja ka ikka ja jälle selgitada korrapä- rase ravi vajadust edaspidise võimalikult hea elukvaliteedi nimel tüsistuste võimalikuks vältimiseks.

5. Mida Teie arvate apteekides, kaubanduskeskustes ja apteegitestidega veresuhkru mõõtmisest. Seal on palju eksimise võimalusi, mis inimest hirmutab. Või kaalub kasutegur eksimised ikkagi üles?

UM: Arvan, et nimetatud kohtades veresuhkru mõõtmised on selge kasuteguriga. Tänapäeva glükomeetritega eksimisvõimalused ei ole suured. Testi lähevad tegema enda tervisest rohkem hoolivad inimesed. Esmaselt leitud kõrgem veresuhkru väärtus on põhjus perearstiga kokkusaamiseks, kelle teha jääb siis juba täiendav ja täpsem diagnostika ning ravisoovitused.

MP: Arvan, et need testimisvõimalused on väga head, need panevad vahel sellegi inimese om veretesti tegema, kes ei ole perearstile mineku aldis. Oluline on küll, millise teabe nad sealt mõõtmisest juurde saavad ja et see poleks desorienteeriv ning juhataks kahtluse korral perearsti juurde asjaolude täpsustamiseks.

6. Millised on Teie kogemused elustiili muutuse mõjust II tüüpi diabeedile? Kirjanduse põhjal langetab see HbA1c 1–2%. Kas on Teil tuua oma praktikast näiteid, kus tugeva iseloomuga haige on suutnud õige toitumise, kehakaalu vähendamise ja liikumisega oluliselt veresuhkrut langetada?

UM: On palju häid näiteid, kus elustiili muutusega on saadud kaalulangus, head veresuhkru ja kolesteroolide näidud. Selleks on vaja aga inimest asjatundlikult ja korduvalt nõustada. Edusammude korral on kiitus hea motivaator. Häid tulemusi täiesti ravimiteta on aga peaaegu võimatu saavutada.

MP: Elustiilil on väga oluline mõju II tüüpi diabeedile, see on tihti isegi üllatavalt suur. See on reserv, mida tuleks rohkem kasutada, kuid see tee on ka üsna raske paljudele patsientidele. Elustiili muutmine on pikaajaline ja nõuab palju rohkem jõudu ja pingutust kui ravimite võtmine. Motivatsiooni ei jätku, tuleb tagasilangusi ja ka õpetamine ja nõuandmine on arstile-õele aja- ja töömahukas, eriti kui patsient ei kuulu oma iseloomuomadustega kõige lihtsamate hulka. Minul oma praktikast on mitmeid häid näiteid, kus elustiili muutes on ravimite osakaal palju vähenenud ja patsient on saanud parandada oluliselt oma elu – töö, harrastused jne.

7. On teada, et nn vanad rohud (insuliin, sulfonüüluurea) soodustavad kaalutõusu, kuid uued (GLP- 1 agonostid) enam mitte, eriti kui dieedi ja elustiiliga kaasa aidata. Samas on uutel suhteliselt nõrk veresuhkrut langetav toime võrreldes vanadega. Mida eelistada?

UM: Ravi on alati individuaalne. Lähtuma peaks ka ravijuhistest.

MP: Kõik ravimid on omas kontekstis head ja kasutatavad, neil on erinevad plussid ja miinused, kuid oskuslikult kombineerides saame me praegu sellise suure valiku juures palju paremaid ravitulemusi.

8. Millised on Teie kogemused uute DPP-4 inhibiitoritega (Trajenta ja Jentadueto)?

UM: Tegu on heade hästitalutavate ravimitega, millel ka vähe soovimatuid kõrvaltoimeid.

MP: DPP-4 inhibiitorid on ravimgrupp, mille veresuhkrut langetav toime pole väga suur, kuid täiesti aktsepteeritav Kombinatsioonis teiste ravimitega ja ka monoteraapiana kasutatav väga paljudel juhtudel.

9. Kuidas läheneda vägagi eaka diabeedihaige ravile. Oodatav eluiga ei ole enam pikk, millist ravi määrata ja kuidas tüsistusi ohjata?

UM: Veel kord – ravi on individuaalne. Kindlasti pole arukas keeruline ja suurema hüpoglükeemiariskiga raviskeem. HgbA1C eesmärkväärtus on kõrgem kui noorel tüsistusteta suhkruhaigel. MP: Eaka diabeedihaige ravi peab olema patsiendile eelkõige turvaline; et tal oleks võimalikult vähe võimalusi hü- poglükeemiaks. Seetõttu võivad veresuhkruväärtused olla kõrgemad tavanõuetest vahemikus 7–10 mmol/l, Lisaks tuleb eakatel patsientidel arvestada teiste kaasuvate haigustega ja ravimitega, mida nad tarbivad, st nende ravi peaks olema vähem agressiivne.

10. Milline on Teie soovitus või sõnum pere arstidele diabeetikute küsimuses?

UM: Soovitan varakult testida võimaliku suhkruhaiguse selgitamiseks – HgbA1C analüüs üle 45aastastel inimestel peaks olema kohustuslik, eriti veel siis, kui on diabeedi riskifaktorid. Ravi alustamisel ja selle intensiivistamisel võiks julgem olla. Samuti peaks suhteliselt ruttu hindama ravitulemust. Kindlasti peaks jälgima patsientide neerufunktsiooni II tüüpi diabeedihaigete esmavaliku ravimi metformiini ravi alustamisel ja ka edaspidi regulaarselt. Soovitus saata patsient silmaarsti vastuvõtule silmapõhjade kontrolliks, prillipood pole selleks õige koht. Endokrinoloogi konsultatsiooni vajavad väga vähesed II tüüpi diabeedihaiged. Suured abilised dieedinõustamisel on diabeediõed, kelle konsultatsioonile võib patsiente rohkem saata.

MP: Perearstide praksises diabeetikute hulk aina suureneb ja töö nendega saab või juba on igapäevane. Soovitaksin head koostööd patsientidega, sest see tagab tavaliselt parima tulemuse.

Äripäev
25. November 2015, 13:19
Vaata EST või RUS arhiivi
Mirjam Esperk

Mirjam Esperk

Kadi Heinsalu

Kadi Heinsalu

Violetta Riidas

Violetta Riidas