Osteoporoos perearsti pilgu läbi

Osteoporoos oma erinevate tahkudega on perearstitöös sage seisund. Ideaalis peaks vastuvõtule pöördunud üle 45aastase naise ja üle 65aastase mehe puhul mõtlema osteoporoosi võimalusele, tegema esmase skriiningu ja seejärel vajadusel planeerima täpsemad uuringud ja konsultatsioonid. Kui ravi on põhjendatud, siis on vajalik ka selle läbiviimine ja vajadusel patsiendi jätkuv motiveerimine.

Osteoporoosi avastamise ja ravi kõrval on olulised kukkumise ennetuse alased soovitused ja konkreetsed näpunäited kodu turvalisuse tõstmiseks. Osa perearstitööst moodustab tegelemine haigega, kes on läbinud osteoporoosist tingitud luumurru, tema paranemise jälgimine, kipsi eemaldamine, taastusravi ja uute konsultatsioonide korraldamine. Kui reieluu kaelaosa või selgroolülimurrust on tabatud eakas patsient, on kahjuks sageli tegemist tema aktiivse elutee lõpuga. Vajalik on perearsti, pere õe ja koduõe koostöö patsiendi, tema lähedastega, sotsiaaltöötajate, hooldusosakondade juhatajatega jt spetsialistidega parimate võimalike lahenduste leidmiseks, mis rahuldaks kõiki osapooli.

Kuidas ka ei püüaks parimat, teevad tegelik elu, meditsiinikorraldus, rahastamine, patsientide haiguskäitumine, nende väärteadmised ja ebarealistlikud ootused omad korrektiivid. Sageli pöördub vastuvõtule patsient paljude probleemidega, mis on sageli tõsisema tähendusega. Nende lahendamise kõrval kipub osteoporoosiga seonduv jääma tagaplaanile.

Kui arsti tähelepanu või küsimustiku abil on leitud patsient, kellel on näidustatud ravi, võib haige sellest keelduda, kuna guugeldades on ta kuskilt uurinud, et ravi võib teha hoopis kahju, või teenib kellegi ärihuve.

Vastuvõtule võib tulla ka teadlik kodanik, kelle n-ö erihuvi on enda peal läbi viia erinevaid uuringuid ja saada korduvaid konsultatsioone erinevatelt eriarstidelt. Osteoporoosiuuring kuulub seda tüüpi kodanike lemmikute hulka. Sageli ei ole see meditsiiniliselt põhjendatud. Perearsti puiklemine tooks kaasa tüli ja nii saab patsient soovitu. See on aga ressursi raiskamine, mille tõttu kannatab mõni tõelist diagnostikat ja ravi vajav haige.

Kõige õigem on alati püüda parimat, juhindudes arstlikust vaistust, teades patsiendi pereanamneesi ja psühhosotsiaalseid iseärasusi, tehes esmast tõenduspõhist sõelumist, tuleb teha neist ka järeldused ja teha patsiendile “asi selgeks”, andes lihtsaid, kuid toimivaid soovitusi.

Teema ülesvõtmine

Loomulikult on parim olukord, kui patsient pöördub tekkinud küsimusega vastuvõtule ja nii patsient kui ka arst on küsitluseks, riski hindamiseks ja konkreetseteks soovitusteks täielikult häälestunud. Sellist olukorda esineb aga haruharva. Sagedasem on patsiendi poolt väga erinevate “probleemide valang” või konkreetne plaan “võtta perearstilt” saatekiri luuhõreduse uuringuks, sest kuskil nii öeldi ja aeg on ka kokku lepitud. Kodurahu huvides saab patsient saatekirja, perearst arve, kuid uuringutulemus ja konkreetsed järeldused jäävad tagaplaanile, sest patsient on “kadunud”.

Üldisesse tervisekontrolli (autojuhi, toidukäitleja vm tervisetõendi vajadus) pöördunud vastavasse ikka jõudnud isikutele saab teiste küsimuste-uuringute seas leida aega ka osteoporoosi riski hindamisele. Kui patsient pöördub konkreetsete tervisemuredega vastuvõtule, on arsti aja ja mõtteressurss suunatud selle lahendamisele, ka patsient ei oota muud kui oma esialgsele probleemile kiiret lahendust. Osteoporoosiriski süstemaatilisel hindamisel on suure väärtusega mitmed ankeedid ja veebikalkulaatorid.

Vastuvõtu ajal töötab hästi lahendus, kus perearst või pereõde annab patsiendile lahendamiseks paberil Mikkeli osteoporoosiindeksi. Selle täitmine ja tõlgendamine võ- tab aega mõned minutid. Veebikalkulaatorina on üle maailma enim kasutatav FRAXinstrument, see avaneb lingilt http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Tegemist on perearstitöös hästi töötava lahendusega, selle täitmine võtab aega mõned minutid, tulemus on paberil trükitav, nii osaletakse ka ülemaailmses uuringus. Menüüst valitakse maailmajagu ja riik. Eestile kohandatud kalkulaator veel puudub, valida võib lä- hemate riikide Soome, Leedu või Vene maa vahel. Test koosneb 12 küsimusest ja on kohandatud 40–90aastaste inimeste järgneva kümne aasta reieluu ülaosa ja mõne teise suure luu (selgroolüli, küünar- või õlavarreluu) murru tõenäosuse arvutamiseks.

Testi tulemust tõlgendatakse järgnevalt:

Kõrge risk – reieluu ülaosa murru tõenäosus on üle 3%, või teiste suurte luude murru tõenäosus on üle 20%.

Mõõdukas risk – suurte luude murru tõenäosus on 10–20%

Madal risk – suurte luude murru tõenäosus on alla 10% FRAX-kalkulaatorit peetakse luumurru tõenäosuse hindamisel tundlikumaks, kui seda on hetke fikseeriv luutiheduse uuring, mis võib olla ka normis.

Patsient võib vaadata täpikest rohelise ala piiril ja rõõmustada, kuid ei muuda midagi oma eluviisis. FRAX-kalkulaatoriga saadud luumurrurisk on 20%, arsti tõsine vestlus ja konkreetsed soovitused on hoopis mõjusamad.

Aparaatne luutiheduse uuring on põhjendatud kõrge luumurru riski korral või kui esineb tõenäoliselt osteoporootilist luumurdu. Uuring peaks mõjutama konkreetseid raviotsuseid, mitte olema “lihtsalt tore”. Uuringu väärtus sõeluuringuna on küsitav – nii peaks skriinima viie aasta jooksul 4000 naist vanuses 55–59 aastat, et raviga ennetada üks reieluu murd (American Family Physician, N 3, 1 February 2009).

Osteoporoosi kui haiguse diagnoosimiseks kasutatakse röntgenkiirguse neeldumise hindamist reieluukaelas ja/ või I–IV nimme lülis (ingl dual energy x-ray absorptiometry ehk DEXA uuring). Mõõtetulemust väljendatakse standardhälbena (SD) võrreldes noore inimese luu maksimaalse tiheduse keskmise väärtusega ehk Tskooriga.

WHO kriteeriumid luutiheduse muutuse tõlgendamisel:

  • normaalne luu mineraalne tihedus +–1 SD
  • luuvähesus e osteopeenia: T-skoor –1SD ...–2,5 SD
  • luuhõresus e osteoporoos: T-skoor vähem kui –2,5 SD
  • väljendunud luuhõresus: T-skoor vähem kui –2,5 SD ja haigel on esinenud luuhõrenemisest tingitud luumurd

Eesti osteoporoosi ravijuhise järgi on farmakoteraapia näidustatud juhul, kui T-skoor on alla –2,5; T-skoor alla –2 ja esineb luumurdu või alla –1,5 ja plaanitakse pikaajalist glü- kokortikoidravi.

USA osteoporoosi ravijuhiste alusel võib alustada ravi, kui FRAX-kalkulaatoriga on saadud kõrge risk (reieluu ülaosa murru tõenäosus on üle 3%, või teiste suurte luude murru tõenäosus on üle 20%). Osteoporoosi teemaga haakub ka D-hüpovitaminoosi skriining ja ravi.

Äripäev
27. November 2015, 11:37
Vaata EST või RUS arhiivi