Rütmihäireid ravib rütmikardioloog

Ablatsioon PERHis.
Ablatsioon PERHis.Foto:
PERHi elektrofüsioloogia vanemarst Jüri Voitk annab ülevaate rütmi­häirete ravist Eestis.

Elektrofüsioloog on südame rütmihäireid invasiivselt raviv kardioloog. Kuna termin on keeruline ja raskesti mõistetav, siis on hakatud kasutama suupärasemat sõna “rütmikardioloog”. See on kaasa toonud eksliku arvamuse, et kõik rütmihäire haiged on vaja saata otse elektrofüsioloogi vastuvõtule.
Elektrofüsioloog ootab vastuvõtule invasiivseid manipulatsioone vajavat rütmihäirehaiget. Kuna elektrofüsioloogia on uus eriala, seda õpetatakse ainult kardioloogia residentuuris, siis on haigel võimatu ja ka perearstil sageli raske otsustada, kas kitsa eriala arsti konsultatsioon on näidustatud.

Kardiostimulaator juba ligi 1%-l elanikkonnast
Viimase 20 aasta jooksul on implantatsioonisagedus tõusnud üle 10 korra. Hinnanguliselt on Eestis ca 0,5–1%-l kõikidest inimestest kardiostimulaator. Voitk jätkas tõdemusega, et kõikidel inimestel esineb rütmihäireid, kuid ravi vajavad ainult ohtlikud ja/või väga sümptomaatilised.
Eelistatult tuleks tema sõnul ravida rütmihäire põhjust – vererõhku, südamepuudulikkust, hüpertüreoosi. Valdav osa elektrofüsioloogilisi protseduure tehakse plaaniliselt, elukvaliteedi tõstmise eesmärgil.
“Meie kõige erakorralisemalt vastuvõtule nõudvad haiged on paanikahäirega noored tütarlapsed või need kardio­stimulaatoriga haiged, kellele pere­arst on öelnud, et ei näe kardiogrammil stimulaatori tööd,” lausus ta. Voitki sõnul ei peagi nägema, sest stimulaator võib olla siinusrütmi poolt välja lülitatud. Samuti pole tänapäevase stimulaatori töö lihtsalt kardiogrammil nähtav.
Samas jääb sageli diagnoosimata stimulaatoriga haigel tekkinud kodade virvendus.
Elektrofüsioloogi tööks on stimulaatorite implanteerimine, viimastel aastatel lisandunud resünkroniseerivate stimulaatorite (CRT) ja implanteerivate kardioverter-defibrillaatorite (ICD) implanteerimine ning erinevate rütmihäirete kateeterablatsioonid.

Elektrofüsioloogia tase Eestis on teiste riikidega võrreldes üldiselt hea, tõdes Voitk. Võrdlemisel kasutatakse protseduuride arvu miljoni elaniku kohta. Stimulaatorite implantatsioonisageduselt on Eesti vaese riigina Euroopa keskmisel tasemel. “Paarikümne aastaga on implantatsioonisagedus tõusnud üle 10 korra. See ei tähenda, et nüüd lisandunud haiged oleksid varem rütmihäiresse surnud,” selgitas arst. Juurde on tulnud haiged, kellel saab protseduuriga parandada elu kvaliteeti

Ablatsioone tehakse Euroo­pa keskmiselt
Ka ablatsiooniprotseduuride arvult on Eesti Euroopa keskmisel tasemel. Ablatsioone tehakse paljude erinevate rütmihäirete korral. Supraventrikulaarsetest rütmihäiretest võib olla eluohtlik Wolffi-Parkinsoni-White’i (WPW) sündroomiga haige seisund, isegi supraventrikulaarset tahhükardiat (SVT) põhjustamata. WPW sündroomiga haige tuleb Voitki sõnul kindlasti suunata elektrofüsioloogi vastuvõtule. Enneaegse erutuvuse (preeksitatsiooni, toim) hindamiseks on vajalik 12-lülituseline kardiogramm. Riski aitavad hinnata ka Holter-EKG ja koormustesti kardiogramm. Kui enneaegse erutuvust SVT korral pole, ablatseeritakse tihtiesinevaid, kauakestvaid või halvasti talutavaid hoogusid. “Korra aastas mõneminutiline hoog, mis läheb ise üle, on ohutu,” lisas Voitk.
Kodade virvendusarütmia (AF) ablatsioon on tema hinnangul pisut ülekäsitletud teema. “Kindlasti peame neid protseduure tegema, kuid selekteeritud kontingendil,” rõhutas kardioloog. Populatsioonis on virvendusarütmia haigeid  ca 2%, seega Eestis 20 00–30 000.
“Ablatseerides 100 haiget aastas, suurt pilti ei muuda,” jätkas ta. “Ka siin peame ravima suurima edulootusega haigeid. Nooremaid terve südamega inimesi, kel on virvendusarütmia põhjus elektriline. Siis on loota elektri liikumist südames muutes ka suuremale edule.”

Ablatseerida saab tema sõnul kõiki haigeid, kuid kui kaasneb juba kodade dilatatsioon, puudulikkus, klappide probleem või elustiilist tingitud ülekaal, hüpertoonia, dia­beet, siis on edulootus kindlasti väiksem. Kodade virvendusarütmia on samas tema sõnul selgelt alakäsitletud probleem. Mida arstid ka ette ei võta, on virvendusarütmia haigete arv suurenev elanikkonna vananemise ja üldise elustiili halvenemise foonil.
“Kuna me enamasti ei suuda virvendusarütmiat ära hoida, siis peame haigeid nõuetekohaselt käsitlema, et tagada neile elukvaliteet ja tüsistustest hoidumine,” rääkis Voitk.

Antikoagulantravi on väga oluline
Kaks põhilist ravistrateegiat on siin antikoagulatsioon ja vatsakeste sageduse medikamentoosne kontroll AFi ajal. Kindlasti alahinnatakse tema sõnul asümptomaatilise AFi osa.
Mida paremini on liigne vatsakeste tahhükardia ravitud, seda rohkem esineb asümptomaatilist kodade virvendust.
“Ma ei ole ühtegi täieliku AV blokaadiga haiget näinud, kes tajuks kodade virvendusarütmia algust, kui vatsakesed jätkavad regulaarsel stimulaatori rütmil,” lausus arst.
Sama on tema sõnul ka normaalse vatsakeste sagedusega stimulaatorita haigetega. Seetõttu ongi juba 2012. aasta AF ravijuhises üle keskea inimestel ja/või südamehaigetel I klassi näidustuseks tõenduspõhisusega B igapäevane pulsi katsumine, avastamaks asümptomaatilist AFi.
“Ka see nn silent-arütmia põhjustab sümptomaatilisega võrreldes samaväärselt aju infarkti kõrge riskiskooriga haigetel,” lausus ta.
“Riskiteguriteks on vanus, südamepuudulikkus, dia­beet, naissugu, varasem ajuinfarkt, aterosklerootiline kardiovaskulaarhaigus.”
Hiljuti TÜ Tervishoiu Instituudi publitseeritud antikoagulantide (AK) kulutulususe uuringust selgus Voitki sõnul kõrvalproduktina ka AK kasutamine Eestis 2011–2012. Üle poole teadaolevalt AFi põdevatest haigetest ei tarvitanud AKd järjepidevalt. AF foonil ajuinfarkti saanutest ei tarvitanud eelneva aasta jooksul AKd järjepidevalt ca 80%. Umbes 40% 2011. aastal AF-foonil ajuinfarkti saanud haigetest ei alustanud ravi antikoagulantidega.
 “Viimasel ajal on väga aktuaalne küsimus marevani asendamisest uute antikoagulantidega. Ise arvan, et hästi sobivat marevani pole vaja välja vahetada,” lausus Voitk.
“Marevanil on oma eelised nagu antidoot, uuritud koostoimed teiste ravimitega, kasutamine erinevate invasiivsete protseduuride ajal.” See, millist antikoagulanti kasutada, ei peaks olema tema sõnul põhiküsimus. Selleks peaks olema kõikide näidustatud haigete viimine mistahes antikoagulandile.
“Sellega päästaksime kindlasti rohkem elusid kui keerukate ablatsioonidega kokku,” rõhutas Voitk.
Sageli leitakse ravi mittealustamise ettekäändena aastatetagune verejooksu probleem või rahuldutakse INRi kontrollimise ebamugavuse või ravimi kalli hinna tõttu vaid aspiriiniga. 

Äripäev
27. November 2015, 12:20
Vaata EST või RUS arhiivi
Mirjam Esperk

Mirjam Esperk

Kadi Heinsalu

Kadi Heinsalu

Violetta Riidas

Violetta Riidas