Diagnoos: krooniline vaagnavalu

Valu, mis vaevab ligi veerandit fertiilses eas naistest

Kroonilise vaagnavalu all kannatab erinevatel andmetel 15–25% fertiilses eas naisi. Sündroomi levimust on hinnatud sarnaseks teiste väga sagedaste krooniliste terviseprobleemidega nagu astma, migreenid ja alaseljavalu.

Kroonilise vaagnavalu temaatika on lai ja jaotub erinevate meditsiinierialade vahel, sest vaagnapiirkonnas paikneb rohkelt erinevaid struktuure – genitaaltrakt, veresooned, lihased, kõhuseina ja vaagnapõhja fastsia, põis, kusejuhad ja sooletrakt. Seetõttu leiab CPP teaduskirjanduses rohkelt käsitlemist ning erinevad erialaorganisatsioonid pakuvad välja just sellele distsipliinile omast terminoloogiat ja definitsioone, mis püüavad kroonilist vaagnavalu kitsamalt piiritleda.

Juhul kui on täielikult kindlaks tehtud, et tegemist on mitteakuutse protsessi ja närvisüsteemi sensibiliseerumismehhanismi ehk neurogeense valuga, võib Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni järgi lugeda vaagnavalu krooniliseks hoolimata sellest, kui kaua see on kestnud.

Seostatakse muudatustega kesknärvi süsteemis

Valu jaotamisel akuutseks ja krooniliseks on neurofüsioloogiline põhjus. Akuutne valu on seotud reaalse koekahjustusega ning viib erinevatele kaitsefunktsiooniga reaktsioonidele, et indiviidi edasisest kahjustusest hoida.

Kroonilise valu staadiumides koekahjustus enamasti puudub või on väiksema ulatusega, kui võiks valu tugevuse põhjal arvata. Kroonilist valu seostatakse muutustega kesknärvisüsteemis, mistõttu valutunne jätkub ka siis, kui koekahjustusega enam tegemist pole. Võimalikud on muutused seljaaju tagasarves, mis viivad neurogeense põletiku tekkele ning põhjustavad valutunnet tekitavate ainete vabanemise elundites paiknevates aferentsetes närvilõpmetes.

Ka vaagnapiirkonnas endas võib välja kujuneda perifeerne neuropaatia.

Viimati välja toodud muutuste tõttu tunneb patsient suuremat valutunnet valu tekitavate stiimulite puhul (hüperalgeesia) või valu selliste stiimulite puhul, mille korral normaalolukorras valu ei tunta (allodüünia). Sageli kujuneb kroonilise vaagnavalu all kannataval patsiendil välja rohkelt omavahel kattuvaid kaebusi nii genitaal-, soole- ja urinaartrakti kui ka lihassüsteemi poolt, sest samade närvide poolt innerveeritavate vistseraalsete ja muskulaarsete struktuuride vahel võib esineda ülemäärast reflektoorset aktiveerumist.

Spetsiifilised diagnoosid, millega enamasti CPP seostatakse, on endometrioos, liited, vaagnavarikoos, interstitsiaalne tsüstiit, vulva valusündroomid ja teised günekoloogilised haigused, sooletrakti põletikuline seisund või soole ülitundlikkus. Ka neuraalsed faktorid, näiteks perifeerse närvi pitsumine ja muskuloskeletaalsed põhjused, võivad CPP teket ja jätkumist mõjutada. 

Iseseisev haigus

Kui akuutne vaagnavalu on sümptom, mille taustal areneb konkreetne haigus või koekahjustus, siis krooniline vaagnavalu võib käsitleda kui iseseisvat haigust, mis vajab ravi. Vaagnapiirkonna valusündroomide tänapäevane ravi eeldab multidistsiplinaarset lähenemist. Ravimeeskonda võib kuuluda günekoloog, uroloog, gastro enteroloog, neuroloog, füsioterapeut, seksuaalterapeut ja psühhiaater või psühholoog.

Üks meeskonna olulisi liikmeid on ka füsioterapeut, kes hindab patsiendi lihasskeletisüsteemi ja teostab lähtuvalt hindamistulemustest füsioterapeutilisi sekkumisi.

CPPga naiste füsioterapeutilise hindamise hulka võib kuuluda lisaks standardsele rühi-, kõnni-, liigesliikuvuse ja lihasjõu ning -pikkuse hindamisele ka vaagna- ja sellele lähedaste piirkondade vaatlus ja palpatsioon, intravaginaalne ja rektaalne palpatsioon, vaagnapõhjalihaste jõu hindamine manuaalselt, perineomeetria või pindmise EMG meetodil, sidekoeliste struktuuride vaatlus ja palpatsioon ning vajadusel neuraalsete struktuuride hindamine. 

Mis toimub vaagnapõhjalihastega?

Teades, et valulik stiimul põhjustab lihaskoes tahtele allumatu kontraktsiooni, võib arvata, et CPP patsiendi lihased on krooniliselt kokku tõmbunud olekus. Seda nad tavaliselt ongi. Uuringud näitavad, et kroonilise vaagnavalu tõttu kujuneb lihaskonnas välja krooniline pinge. Kuna organismis on tendents pinge kandumiseks ühelt struktuurilt teisele, ei ole vaagnavalu puhul sellest haaratud pelgalt vaagnapõhjalihased, vaid valu kannatamisest kõneleb kogu inimese kehahoiak.

Hinnanguliselt 85% CPP patsientidel on leitud kõrvalekaldeid rühis. Kirjeldatud on isegi “tüüpilist vaagnavalu rühti”, mida iseloomustavad nõrgenenud kõhulihased, lühenenud alaselja- ja puusapainutajalihased. Taolise rühihäire jätkumine põhjustab juba ise lisanduvat pinget vaagna põhjale. 

Krooniline ülepinge

On autoreid, kes spekuleerivad, et krooniline pinge vaagnapõhjalihastes võib iseseisvalt olla CPP algpõhjuseks. Selle teooria kasuks kõnelevad uuringutulemused, mille kohaselt on kroonilise vaagnavaluga naiste anamneesis tihti kas füüsilise, sageli seksuaalse, või emotsionaalse väärkohtlemise kogemus.

Sellised kogemused võivad olla põhjustanud patsiendile teadvustamata reaktsiooni oma vaagnapiirkonda kaitsta ja viinud kroonilise ülepinge kujunemiseni.

Pinges hüpertoonilised lihased sisaldavad trigerpunkte, on konstantselt lühenenud asendis, kontrahheerudes genereerivad vähem jõudu ning lõdvestuvad normaalsest aeglasemalt või ei olegi võimelised lõdvestuma.

Tervete ja kroonilise vaagnavaluga naiste vaagnapõhjalihaseid võrreldes on leitud erinevusi järgmistes näitajates: kõrgem pindmiste vaagnapõhjalihaste puhketoonus mõõdetuna pindmise elektromüograafi a (EMG) meetodil, madalam valulävi survetugevuse talumisel, kõrgenenud bioelektriline aktiivsus vastuseks valulikule stiimulile, kõrgem valu intensiivsus maksimaalsel tahtlikul vaagnapõhjalihaste kontraktsioonil, kõrgem pindmiste ja sü- vade vaagnapõhjalihaste valu intensiivsus palpatsioonil, madalam vaagnapõhjalihaste venivus ja lihaste vähenenud võime naasta kontraktsioonieelsesse seisundisse.

Mida enam on hakatud vaagnapõhjalihaste ülepinget seostama CPPga kas valu sekundaarse tulemina, faktorina, mis põhjustab valu jätkumist või CPP algpõhjusena, seda tähtsamaks on hakatud pidama ka füsioterapeudi rolli ülalpool välja toodud kroonilist vaagnavalu põhjustavate diagnooside ravis.

CPPga naispatsientide füsioterapeutiline ravi toetub peamiselt manuaalsetele ja füüsikalistele ravimeetoditele, millele lisandub terapeutiline harjutus.

Äripäev
23. November 2015, 13:36
Vaata EST või RUS arhiivi
Mirjam Esperk

Mirjam Esperk

Kadi Heinsalu

Kadi Heinsalu

Violetta Riidas

Violetta Riidas