Menopaus võib daami elu pea peale pöörata

Menopausi algus on individuaalne iga naise jaoks. Enneaegne menopaus algab enne 40. eluaastat.
Menopausi algus on individuaalne iga naise jaoks. Enneaegne menopaus algab enne 40. eluaastat.Foto: Meeli Küttim
Kui kuumahood hilises keskeas elu talumatuks teevad

Menopausi algus on individuaalne iga naise jaoks. Enneaegne menopaus algab enne 40. eluaastat. Põhikaebused on kuumahood, higistamine, südame kloppimine, ebaregulaarne menses, unehäired, urogenitaalsed ja neuroloogilised kaebused, kognitiivsed häired.
Kui sellised perimenopausile omased kaebused tekivad alla 45aastastel naisel, on soovitatav olukorda laboratoorselt kinnitada ja määrata verest FSH. Kui näit on üle 30, siis üsna kindlalt võib väita, et kaebuste põhjuseks on östrogeenide puudulikkus. Tsüklihäirete ja amenorröa korral on soovitav teha proges­tiinikatse: anda 10 päeva jooksul medroksüprogesterooni tabletti ja vaadata, kas emakas reageerib sellele. Kui menses tuleb, on östrogeeni tase veel piisav ja sellises vanuses naistel võib jätkata hormoonravi progestiinidega. Kui need mingil hetkel enam ei toimi või kui süvenevad kliimaksi kaebused, tuleks lisada östrogeeni. Alla 45aastastel naistel menopausi kaebustega on soovitatav uurida veel kilpnääret ja määrata prolaktiini tase – teinekord ka nende kõrvalekallete puhul võib olla menopausile iseloomulikke kaebusi.

Enne ravi alustamist. Hormoonasendusravi (HAR) alustab günekoloog, kes teeb günekoloogilise läbivaatuse, rindade palpatsiooni. Kui kahe viimase aasta jooksul on tehtud mammograafia ja PAP-analüüs, siis see kehtib. Kindlasti tuleb mõõta vere­rõhku ja kehakaalu. Hormoon­asendusravi või hormoonravi ei sobi näiteks juhul, kui on anamneesis rinnavähk jm hormoonsõltuvad vähid, kui anamseesis on süvaveeni- või kopsu­tromboos, kui naisel esineb ravile allumatut hüpertensiooni, on olnud aju- või südameinfarkt, aktiivsed maksahaigused, ebaselge veritsus genitaalidest.

Viimasel aastakümnel on HAR palju muutunud. Seisukohti on ilmunud seinast seina. Oluliselt muutus HARi
kasutus pärast 2002, kui lõpetati rahvusvaheline uuring, mille tulemusena vähenes hormoon­asendusravi oluliselt. Nüüd on toonaseid seisukohti üle vaadatud ja paika pandud konkreetsed juhised.
HARi on soovitav teha madalaimas toimivas doosis maksimaalselt 5 aastat. Tavaliselt kestab see 2–3 aastat. Esmane näidustus on naise vaso­motoorsed kaebused ehk nn kuumad hood. Kui HARi
alustab terve, umbes viiekümnene naine, on tüsistuste risk madal. Tasub meeles pidada, et see ravi pole teiste seisundite ja krooniliste haiguste ennetamiseks (südamehaigus, osteoporoos, Alzheimer), mida eelnevatel kümnenditel arvati. Terve mittesuitsetav naine, kel pole riskifaktoreid, võib perimenopausis kasutada ka kontratseptiive, eriti kui ta vajab rasedusevastast kaitset. Riskiks on selles vanusegrupis suitsetamine. Üle 35aastastele suitsetajatele pole lubatud hormoonpreparaadid. Teine oluline riskifaktor on adipoossus: kehamassi­indeks KMI üle 30.
Kui on naine esimeste kliimaksile iseloomulike kaebustega, võib jätkata oraalsete kontratseptiividega madalas doosis: näiteks östrogeeniga 20 mikrogrammi ja lisada sinna progestiin. Soovitav madalaim doos on östrogeeni 20 mikrogrammi. Vanuses 50–51 võib lõpetada oraalsed kontratseptiivid (OK) ja jälgida kaebusi. Kui tekivad vasomotoorsed nn kuumad hood, võib jätkata HARiga. Kui naine vajab siiski HARi, võib OK-lt kohe üle minna HARile. Ka siin on vastunäidustus suitsetamine, adipoossus, aga ka migreen ja ravile allumatu hüpertensioon.

Östrogeenravi (ÖR) on kuumade hoogude ravis kuldstandard. Neid on saadaval mitmel eri moel. ÖR on 17-beeta östra­diool. See on tööstuslikult toodetud östro­geen, annused 1–2 mg vastavalt vajadusele. Kasutusel on ka konjugeeritud hobuse östrogeen, östriool, doosis 0,625 mg. Seda Eestis viimastel aastatel turul enam ei ole.
Östrogeenravi võib olla plaastri näol (ööpäevas vabaneb 50 mikrogrammi östra­diooli), plaastrit uuendatakse iga nädala tagant. Uuringutega on näidatud, et plaaster mõjutab verehüübimist kõige vähem. 50 mikrogrammi östradiooli kord ööpäevas on parim tromboosiohu korral, sest ei mõjuta vere hüübimist. 1–2 milligrammi östradiooli tuleks tarvitada vaginaalse tabletina. Mujal on olemas 10mikrogrammised, Eestis 25mikro­grammised tabletid. Eelkõige USAs on laialt kasutusel ka vaginaalne rõngas, mille doos on 7,5 mikro­grammi östradiooli. Eestis neid saada pole. On veel ka geelid. Geel ja plaaster on sobivaimad migreeni, diabeedi ja epilepsia korral.
HARi tuleb alustada madalaimast toimivast doosist, soovitatavalt 1 mg östradioolist. Vere östrogeeni sisaldust HARi ajal reeglina ei määrata. Toimet hinnatakse uuesti 2–3 nädala pärast. Kui patsiendi unehäired ja kuumad hood jätkuvad, on võimalik doosi tõsta. Üledoosile viitavad rindade hellus, tursed, peavalud.
Eestis alustatakse HARi 1 mg östradioolist päevas, kuid USAs alustab arst plaastrist, ja mitte 50 mikrogrammist, vaid veel poole väiksemast doosist, lisades juurde proges­tiini. Teine HARi komponent ongi progestiinravi, mida tuleb alati teha, kui naisel on emakas. Emakaeemalduse operatsiooni järel võib piirduda vaid östrogeenraviga. Proges­terooni tüüpi hormoon kaitseb endomeetriumit hüperplaasia ja sellest võimaliku vähi arengu eest. Progestiin lisatuna östrogeenile tõstab väheselt rinnavähi ohtu võrreldes sellega, kui naine kasutab vaid östrogeeni. Kuid rinnavähi oht tõuseb alles pärast 4–5aastast kasutust. Kui muidu on vanuses 50–55 rinnavähi esinemissagedus 45 juhtu 1000 naise kohta, siis HARi korral on lisandunud 6 juhtu rinnavähki 1000 naise kohta, juhul kui HAR on kestnud enam kui 5 aastat.

Progestiine on eri tüüpe ja esmaselt räägime düdrogesteroonist. On kindlaks tehtud, et sel on neutraalseim toime rinnale, rinnavähi esinemissagedus on madalaim.
Enim uuritud on MPAd (medroksüprogesteroonatsetaat) – Eestis olemas annusena 5, 10, 150 mg. Sel on hea toime emakale ja endomeetriumile, kuid kätkeb ohtu kardiovaskulaarsele süsteemile ja samuti rinnanäärmele.
Muu maailm kasutab täiesti uut naturaalset mikroniseeritud progesterooni, mille doos on 200 mg. Uuringutega on näidatud, et sel võib olla ohutuim toime südamele ja veresoontele.
HARi on soovitav alustada tsüklilise östrogeeni ja progestiiniga. Alternatiivina kasutada pidevas režiimis östrogeeni ja lisada iga kuu alguses mingi progestiin 12–14 päeva. Kui teha HARi nooremas grupis pidevas režiimis, tekib naistel ebaregulaarseid veritsusi ja see on ebamugav.
Menopausi hilisemas staadiumis võib siirduda pidevasse režiimi, kus esimese 6 kuu jooksul võib veel olla ebaregulaarseid veritsusi. Kuid enamasti need lõppevad 6 kuu möödudes. Paljud kaebavad puhitusi ja depressiooni HARi ajal. Sel juhul on soovitav progestiini anda samuti pidevas režiimis, mitte tsükliliselt.
Alternatiiv suukaudsele ravile on hormoonspiraal emaka sees. See kaitseb endomeetriumit hüperplaasia ehk liigvohamise eest.
Lisaks hormoonravile on ka alternatiivid, mis pole küll nii efektiivsed kui östrogeen. Näiteks antidepressandid. Viimasel ajal räägitakse palju ka epilepsiaravimist gabapentiinist, kuni 900 mg päevas, kui HAR on vastunäidustatud, kuid kaebused on tugevad ega lase normaalselt elada. Öiste higistamishoogude leevenduseks võib gabapentiini võtta enne uinumist.
Eestis siiski antidepressandid ei ole registreeritud kuumade hoogude leevendajatena. Neid ravimiametis kliimaksi kaebuste leevendajana pole registreeritud, kuid toimet neil on ja kaebusi nad leevendavad.

Uus lootustandev grupp ravimeid on SERMid ehk selektiivsed östrogeenretseptori modulaatorid. Neid on turul mitmeid ja nendega on teatud toime kuumade hoogude ravis ka saadud. Kliimaksikaebuste leevendamiseni on jõutud juhuslikult. Näiteks tamoksifeen tuli turule kui oraalne kontraseptiiv, kuid sellena ebaõnnestus. Nüüd on see kasutusel rinnavähi ravis. Raloksifeen on ebaõnnestunud vähiravim, kuid praegu edukalt kasutusel osteoporoosiravis. Ospemifeen (Eestis pole, USAs aastast 2013 see SERM tablettravina olemas) – ravim tupekuivuse raviks neile, kellel seksuaalelu on valulik ja kes ei soovi kasutada lokaalset tupe hormoonravi. Soodne toime on endomeetriumile ega mõjutata rinnanääret.
Kui HARi on alustatud, võivad tekkida kõrvaltoimed. Enamasti on see ravi alguse probleem, mis hiljem möödub. Tavaliselt tekivad tursed, rindade hellus, kaalu­tõus (kuid hormoon iseenesest ei tõsta kaalu, vaid pigem on tegemist ealiste ja elustiili muutusega). Progestiinist võib esineda peavalu, depressiooni. Kui need ei leevene kolme ravikuu jooksul, soovitatakse vahetada progestiini või alandada annust või vahetada see spiraali vastu, mille puhul süsteemne imendumine on oluliselt väiksem. Kui on naisel hüpotüreoos, siis östrogeenravi korral türoksiini annus tõuseb igal juhul kolmandiku võrra.
Kontrollid naisele: üks kord aastas põhjalik läbivaatus (vererõhk, rinnad, günekoloogiline läbivaatus), PAP-test. Mammograafia kahe aasta tagant. Iga aasta võiks üritada vähendada doosi või ravi ka lõpetada.

HARi toime. Uuringutega on kindlaks tehtud, et osteoporoosile on sel soodne toime. Östrogeen mõjub hästi luukoele, peatab osteoporoosi ehk luuhõrenemise. Mõju südame-veresoonkonnale on eelkõige tingitud east ja ajast, millal ravi alustati. Mida varem seda alustada, seda parem toime on kardiaalsele süsteemile. Nagu eespool mainitud, HAR ei ole aga näidustatud infarkti jm südame-veresoonkonnahaiguste ennetamiseks. Uuringutega on kindlaks tehtud, et HAR tõstab ajuhalvatuse riski, vanemas eas alustatud ravi ei kaitse ka dementsuse eest. Alzheimeri tõbe esineb vähem, kui ravi alustada varem.
Rinnavähi riski esineb rohkem östrogeen-progestiinkombinatsioonis, võrrelduna östrogeen üksinda. Kui on östrogeeni kasutust üle 10 aasta, tõuseb vähesel määral ka munasarja­vähi risk. Tromboosirisk on tõusnud, sapi­kivide risk tõuseb. Kuid samal ajal on kaitse II tüüpi diabeedi vastu.
HARi võiks kaaluda ka näiteks migreeni puhul. Erinevad allikad annavad eri soovitusi, kuid USA viimased ravijuhised lubavad migreeni puhul kasutada transdermaalset östrogeeni 50 mikrogrammi püsivas režiimis.
Depressiooni puhul võib üritada HARi kasutada, kui kaasnevad kuumad hood, võib kombineerida nii östrogeeni kui ka antidepressante. Trombofiilia puhul tuleb loobuda HARist. Kui on kindlaks tehtud geenimutatsioon, pole samuti HAR soovitav.

Mida teha, kui on hormoonravile allumatud kuumad hood? Siis peab vaatama, et võib-olla on põhjus muudes ravimites, mida naine kasutab. Näiteks barbituraatide, rahustite, antikonvulsantidega koostoimel hormoonide metabolism kiireneb maksaensüümide aktiivsuse tõttu. Östrogeeni imendumise häire võib olla ka antibiootikumide puhul. Kui tablettravi ei anna piisavat tulemust, võiks kaaluda plaastreid, kus metabolism läheb maksast mööda. Kaaluda tuleb ka muid põhjuseid nagu hüpertüreoidism, maliigsus, infektsioon, mis ka võivad olla kuumade hoogude põhjustajaks.

Kuidas HARi lõpetada? Järsk lõpetamine kutsub sageli uuesti kuumad hood esile. Soovitav on sujuv lõpetamine, vähendada ühe tableti kaupa, alguses 7, siis 6, siis 5 tabletti nädalas. Veel aeglasem variant: aasta jooksul või isegi 1,5 aasta jooksul teha kuude kaupa vähendamised. Kaks kuud võtab patsient 6 tbl nädalas, edasi kaks kuud 5 tbl nädalas, kuni jõuab nulli. Siis keha harjub hüpoöstrogeneemiaga pikema aja jooksul ja vaevused on kergemini üleelatavad. Kui ikkagi kaebused kestavad, siis proovida antidepressante või gabapentiini ja vajadusel SERMe.
Atroofiline vaginiit on östrogeenide vaegusest tingitud tupekuivus, millele on iseloomulik limaskestade kuivus, põle­tus, võib olla voolust, veritsust, võib olla hematuuria, düsuuria, sage urineerimine. Peab kindlaks tegema, et tegemist ei ole uroloogilise haigusega. Asümptoomseid naisi ravitakse lokaalse tupesisese hormoonsalvi või tabletiga enne tupe operatsioone. Vaagna allavaje või uriini pidamatuse korral on tupesisese hormooni toime küsitav. Kui naine peab kasutama teatud pessaare või tuperõngaid, siis tupe limaskesta häirete ärahoidmiseks on soovitav samal ajal kasutada hormooni lokaalselt.
Vastunäidustuseks tupekaudsele östrogeenile on oht vastavaks kasvajaks. Rinnavähi ravi järel samuti pigem seda mitte kasutada. Atroofilise vaginiidi raviks soovitatakse esmalt mittehormonaalseid vahendeid, lubrikante jne, kuid parim ravim on ikkagi östrogeen. Eelistada tuleb lokaalset ravi süsteemsele, juhul kui kaebuseks on vaid tupekaebused. Näiteks kui naine saab HARi tablettidena, kuid püsivad kaebused atroofiale, siis väike vaginaalne östrogeeni doos parandab tupe limaskesta seisundit.
Üldiselt peetakse madaladoosiliseks vaginaalseks östrogeeniks alla 50mikro­grammist östradiooli tabletti või kreemi ja 0,3 mg östriooli kreemina. Eestis on olemas tupetabletid (25 mikro­grammi). Mujal riikides on 25 mikro­grammist loobutud ja mindud üle 10 mikrogrammisele doosile. See on hea seetõttu, et puudub süsteemne imendumine. Kui kasutada suuri vaginaalseid doose, on soovitav juurde lisada ka progestiin, muidu tekib oht endomeetriumi hüperplaasiale. Kui vaginaalse östrogeeni kasutamise ajal tekivad tupeveritsused, vajab naine täiendavaid uuringuid, et välistada endomeetriumi vähk.

Kui pikalt võib teha tupekaudset lokaalset östro­geenravi? Pika perioodi kohta uuringuid ei ole ja seega täpset ajalimiiti paika panna ei saa. Soovitav on alustada hormonaalse östrogeen­kreemiga: vulva atroofia fissuuride raviks. Edasi minna üle tupekaudsele tablettravile. Mujal on kasutusel tuperõngas, mis paigaldatakse kolmeks kuuks.

Äripäev
15. December 2015, 14:39
Vaata EST või RUS arhiivi