Mees ja tromboos

Stress on sage trombi põhjustaja
Stress on sage trombi põhjustajaFoto: pixabay.com
Tromb on sageli äkksurma põhjuseks ja normaalselt funktsioneerivas veresoones see ei tekigi. See tekib, kui veresoone sisekest endoteel on kahjustatud. Põhjustavad seda LDL-kolesterool, ja stress (adrenaliin). Endoteeli funktsiooni kahjustab ka kõrge vererõhk.

Vere hüübimise fermentatiivse teooria autor on Tartu Ülikooli professor Alexander Schmidt (1831–1894). Trombotsüütaarne ehk esmane tromb. Kui tromb tekib, on see 1–2 tunni jooksul valdavalt trombotsütaarne. On olemas arteriaalne ja venoosne tromb, mida üsna sageli aetakse segi. Arteriaalse trombi profülaktika peamised ravimid on antiagregandid (aspiriin, klopidogreel, tikakreloor). Venoosse trombi puhul on tavaliselt peamine probleem verevoolu aeglustumises. Venoosne tromb nõuab profülaktikaks ja raviks anti­koagulante: hepariin, varfariin, dabigatraan, rivaroksabaan, apiksabaan.

Kõige suurem probleem mehel on ikkagi arteriaalse trombiga, eriti südamearterites tekkiva koronaartrombiga, mis on infarkti vallandavaks põhjuseks. Sageli pole noore mehe infarktil veresoonte ahenemine väga suur, see on isegi alla 50%. Paraku tekib seejuures ruptuur ehk rebend naastu servas, veresoone endoteeli katkemine ja vabad rasvained, mis on naastus sees, samuti kollageen, paljastuvad. Nii tekib kiiresti eluohtlik tromb.

Esile võib tuua ka kopsuarteri trombemboolia, kus on alajäsemete veenidest lahtipääsenud trombid, mis on ummistanud kopsuarteri väikesed harud. Mehi ähvardab veel lennutromboos, venoosne tromb või tromb kasvaja korral.

Laiemalt vaadates seda, kas kiire vere hüübimine on mehele kasulik või kahjulik, siis on see olnud pigem kasulik. Mehe ülesanne on läbi aegade olnud vajalik toit lauale tuua. Kui juhtus, et kiskja ründas, pidi veri kiiresti hüübima, sest need mehed jäid ellu. Viimase sajandi jooksul on elu sinna jõudnud, kus arteriaalse trombi ohud on muutunud aga järjest suuremaks. Neil, kel veri kiiremini hüübib, tekib sagedamini südameinfarkt, ajuinsult. Õnneks on kasutusel eri variante, kuidas hüübimise kiirust vähendada.

Kaaluda tuleb kasu ja riski suhet

Primaarses preventsioonis peab iga konkreetse patsiendi puhul kaaluma kasu ja potentsiaalse kahju suhet. Sekundaarses preventsioonis kaalub kasu selgelt kahju üle.

On eri lähenemisi: osas riikides antakse juba 50aastastele meestele ja naistele aspiriini. Nüüd on sellise julge profülaktikaga tagasi tõmmatud. On olemas uuemaid ravimeid. Kuid kõige rohkem on tsiteeritud ühte uuringut (2009 Lancet), kust näeb, et aspiriin primaarses ennetuses küll vähendab SVH atakke ja ägedaid esinemisi, kuid veritsusoht suureneb. Seetõttu peab alati mõtlema, kui suur on ravimi tarvitamisel verejooksu risk ja potentsiaalne kasu ennetuses.

Sama kehtib ka diabeedihaigete puhul, kes on eriti trombiohtlikud patsiendid. See on leidnud kajastamist Euroopa uutes ravijuhistes, näiteks Euroopa Kardioloogide Seltsi preventsioonijuhised 2012. aastast ja diabeedijuhised 2013. aastast.

Müokardiinfarkti haigetel, kellel on tehtud ägeda koronaarsündroomi ravi, on see siis angioplastiline või operatiivne, peab järgnema ravi antiag­regandiga.

On väga ohtlik, kui antiagregant jääb võtmata. Seda näeb ka haiglates, kui tuleb sisse selline haige, kel on jäänud vajalik ravim välja ostmata. Sageli tekib stenditromboos. Näeme, et meditsiinisüsteemi poolt on tehtud suur investeering, patsient on saanud õigeaegse ravi, kuid viimane etapp on patsiendi tõttu jäänud pooleli ja seetõttu tekib uus probleem. Vahel isegi piisab paarist vahelejäänud päevast, et tagasi haiglasse sattuda.

Sageli juhtub ka aspiriini ärajätmisel tagasilöök, sest trombioht on väga kõrge. Probleem on selles, et neljandik-viiendik patsientidest ei saa võtta pikka aega aspiriini. See on nähtus, millele enne uute antiagregantide ilmumist lahendust ei leitudki.

Mõnel tekivad kõrvetised, see on umbes nagu hapu õuna, hapukapsa või sampusega – kui inimene neid ei kannata, siis ei kannata ta ka aspiriini.

Kõrvalmõju ilmneb sageli juba esimeste nädalate ja kuudega. Haigetel tekib kaksteistsõrmiku- ja maohaavandi oht, sest NSAIDid kahjustavad mao limaskesta. Seda on näidatud juba isegi 16 minutit pärast manustamist. Sageli kahjustab isegi väike annus.

USAs ollakse aspiriini kasutamisel julgemad

Valdavalt kasutatakse aspiriini doosivahemikus 75–350 milligrammi ja ka 75 mg võib magu kahjustada, kui on sellele kalduvus.

Ameeriklased kasutavad enamasti suuremaid doose kui Euroopas, kuna usutakse täiendavat kasu aspiriini põletikuvastasest toimest. Verejooksu oht suureneb doosi suurenedes, seda näitavad paljud publikatsioonid. Kui aspiriini ravi järsult katkestada, suureneb infarkti risk oluliselt.

Aspiriini toimet üldjuhul ei monitoorita, ehkki seda oleks võimalik hinnata laboris agregomeetrilise uuringuga.
Samas on teada, et umbes 10–15% inimesi on aspiriinile resistentsed. Aspiriini kõrvalmõjusid maole on võimalik pisut vähendada, kasutades spetsiaalseid kaetud ja/või magneesium­hüdroksiidi sisaldavaid tablette.
Ägeda koronaarsündroomi (ÄKS) puhul on antiagregantravi nurgakiviks.

Tõestatud on antiagregantravi positiivne toime kardiovaskulaarse surma ja ägedate isheemiliste tüsistuste vähendamisel ÄKS-patsientidel.

Haigla­järgne suremus on kõrge esimese aasta jooksul pärast ÄKSi ja sõltub suurel määral antiagregantravist. Kahe preparaadiga ravi on värskete juhiste järgi ülimalt vajalik. ÄKS-faasis ja järgneva 12 kuu jooksul on soovitatud kaksikravi aspiriini ja P2Y12 inhibiitoriga (tikagreloor või prasugreel), kui ei ole vastunäidustusi nagu kõrge veritsusrisk.
Klopido­greeli (600 mg löök­annus, 75 mg ööpäevane annus) soovitatakse patsientidele, kes ei saa kasutada tikagreloori või prasugreeli. Tikagreloor on leidnud juhistes eelistatud koha aspiriini lisaravimina.

Müokardiinfarktile järgnevas kroonilises faasis (üle 12 kuu) soovitatakse preventsiooniks aspiriini.

Mittekardioemboolilise transitoorse isheemilise ataki või isheemilise insuldi järel on soovitatud sekundaarseks ennetamiseks kas dipüridamooli koos aspiriiniga või monoteraapiat klopidogreeliga.

Äripäev
17. December 2015, 14:45
Vaata EST või RUS arhiivi